Quadratus Lumborum blok versus fascia iliaca zenuwblokkade voor patiënten die een totale heupvervanging ondergaan

Totale heupvervanging is een vaak uitgevoerde chirurgische ingreep met tot 4.500 procedures die jaarlijks worden uitgevoerd in Ierland en tot 400.000 per jaar in de Verenigde Staten. De meeste patiënten ervaren matige tot ernstige pijn in de eerste postoperatieve periode. Multimodale analgesie met perifere zenuwblokkade wordt aanbevolen als de gouden standaardmodaliteit voor de behandeling van gewrichtsvervangingen van de onderste ledematen. De beperkingen van een perifere zenuwblokkade omvatten de duur van de therapie met enkelvoudige injecties en een bijbehorende motorische blokkade die de revalidatie kan vertragen.

Transmusculaire Quadratus Lumborum-injectie is onlangs beschreven als een effectieve optie voor postoperatieve analgesie bij patiënten die een totale heupvervanging ondergaan. Een enkele injectie kan tot 24 uur pijnstilling geven. Ons doel is om te onderzoeken of een TQL-blok in vergelijking met FIB superieure analgesie en minder motorische blokkade biedt in de acute postoperatieve periode.

Alle patiënten die zijn ingepland voor een electieve heupvervangende operatie zullen voorafgaand aan de operatie (minstens 24 uur) telefonisch worden gecontacteerd en informatie over de aard en het doel van het onderzoek zal aan hen worden verstrekt door het anesthesiepersoneel dat bij het onderzoek betrokken is. Zij worden, indien gewenst, doorverwezen naar een speciale pagina op onze website om zich verder te informeren. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle patiënten voorafgaand aan deelname aan het onderzoek. Patiënten kunnen hun toestemming op elk moment tijdens of na het onderzoek zonder vragen intrekken.

Patiënten worden gerandomiseerd naar ofwel de TQL-groep (interventiegroep) of FIB-groep (conventionele groep) door middel van door de computer gegenereerde willekeurige getallen en de toewijzing zal worden ingesloten in verzegelde enveloppen. Vanwege de aard van de ingreep kunnen de anesthesioloog die de blokkade uitvoert/toezicht houdt en de patiënt die de blokkade krijgt, niet worden geblindeerd. Uitkomstmetingen worden geregistreerd door studiewaarnemers die blind zijn voor de groepstoewijzing.

Bij aankomst in de anesthesie-inductiekamer wordt basislijnmonitoring (niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie en 3-afleidingen ECG) en intraveneuze toegang tot stand gebracht. Patiënten in beide groepen worden zittend op een vlakke trolley geplaatst met de voeten op een voetensteun. Ze krijgen een kussen om te knuffelen en worden gevraagd om een ​​gebogen rughouding aan te houden met een assistent die de patiënt vasthoudt om te helpen bij het positioneren. Er zal geen sedatie worden gegeven voorafgaand aan of tijdens toediening van spinale anesthesie.

Spinale anesthesie zal worden uitgevoerd onder strikte aseptische voorzorgsmaatregelen (chloorhexidine 0,5% voor huidontsmetting met anesthesist die de procedure uitvoert, geschrobd met een steriele jas, pet en steriele handschoenen). Er wordt een 25G Whitacre-naald gebruikt en 3,2 ml 0,5% pure bupivacaïne wordt geïnfiltreerd in de intrathecale ruimte.

Transmusculair Quadratus Lumborum-blok (TQL):

Na de toediening van spinale anesthesie wordt de patiënt lateraal gepositioneerd met de operatiezijde als de niet-afhankelijke zijde. Huidontsmetting van de blokkade zal worden uitgevoerd met 2% chloorhexidine (Chloraprep 3 ml applicator, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, VS). Onder strikte aseptische voorzorgsmaatregelen (dop, masker, steriele handschoenen, steriele sondehoes en steriele ultrasone gel), zal een naald van 100 mm (Stimuplex® Ultra 360® 22 gauge geïsoleerde echogene naald met 30° afschuining en extensieset) worden gebruikt om TQL uit te voeren blok. Een kromlijnige laagfrequente sonde (2-5 MHz) wordt boven de iliacale top geplaatst en de volgende structuren worden geïdentificeerd i) Transversaal proces ii) Erector spinae-spier iii) Quadratus lumborum-spier iv) Psoas major-spier. De naald wordt voortbewogen door middel van een in-plane techniek en lokale verdoving wordt aangebracht tussen de psoas major en de quadratus lumborum-spieren. 20 ml bupivacaïne 0,25% wordt toegediend onder echogeleide na zorgvuldige intermitterende aspiratie.

Fascia iliaca blok (FIB):

Na de toediening van spinale anesthesie wordt de patiënt op zijn rug gelegd. Huidontsmetting van de blokkade zal worden uitgevoerd met 2% chloorhexidine (Chloraprep 3 ml applicator, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, VS). Onder strikte aseptische voorzorgsmaatregelen (dop, masker, steriele handschoenen, steriele sondehoes en steriele ultrasone gel), zal een naald van 80 mm (Stimuplex® Ultra 360® 22 gauge geïsoleerde echogene naald met 30° afschuining en extensieset) worden gebruikt om FIB uit te voeren . Een lineaire hoogfrequente sonde (8-13 MHz) wordt langs de liesplooi geplaatst om de dijbeenslagader, de dijbeenzenuw en de Iliacus-fascia te identificeren. De naald wordt voortbewogen door middel van een in-plane techniek en lokale verdoving wordt aangebracht onder de fasciale iliaca. 20 ml bupivacaïne 0,25% wordt toegediend onder echogeleide na zorgvuldige intermitterende aspiratie.

Alle patiënten (tenzij gecontra-indiceerd) krijgen intra-operatieve intraveneuze medicatie als volgt: paracetamol 1 g, parecoxib 40 mg, tranexaminezuur 1 g en antibiotica volgens lokale richtlijnen. Perioperatieve sedatie wordt overgelaten aan het oordeel van de anesthesioloog. Als de patiënt na overbrenging naar de verkoeverafdeling een pijnscore rapporteert met een numerieke beoordelingsscore (NRS) > 3, zal het verkoeverpersoneel in stappen van 2 mg morfine intraveneus toedienen. Dit wordt elke 5 minuten herhaald totdat de pijnscore <4 is. Bij patiënten die tijdens het herstel meer dan 10 mg morfine nodig hebben, zal een anesthesist worden gevraagd om de patiënt te beoordelen. Postoperatief, bij gebrek aan contra-indicaties, krijgen alle patiënten regelmatig paracetamol 1 g om de 6 uur en celecoxib 200 mg om de 12 uur voorgeschreven. Anti-emetica (Ondansetron 4 mg om de 8 uur en Cyclizine 50 mg om de 8 uur) zullen aan alle patiënten worden voorgeschreven om naar behoefte te worden toegediend. Alle patiënten krijgen in de postoperatieve periode morfine-PCA. Alle patiënten worden 6 uur en 24 uur na het inbrengen van een perifere zenuwblokkade beoordeeld om hun pijnscores (NRS) en motorische blokkade te beoordelen.

Statistieken:

Een steekproefomvang van 46 patiënten (23 per groep) wordt geschat op basis van 50% reductie in morfineconsumptie met power van 80% en alfafout van 0,05%. Om uitval mogelijk te maken, streven onderzoekers ernaar om in totaal 50 patiënten te rekruteren.