Bloco do quadrado lombar versus bloqueio do nervo fáscia ilíaca para pacientes submetidos a artroplastia total do quadril

A substituição total do quadril é um procedimento cirúrgico comumente realizado com até 4.500 procedimentos realizados anualmente na Irlanda e até 400.000 por ano nos Estados Unidos. A maioria dos pacientes apresenta dor moderada a intensa no pós-operatório inicial. A analgesia multimodal com bloqueio de nervo periférico é recomendada como a modalidade padrão-ouro para o tratamento de substituições articulares de membros inferiores. As limitações do bloqueio do nervo periférico incluem a duração da terapia com injeções de injeção única e o bloqueio motor associado que pode atrasar a reabilitação.

A injeção transmuscular do quadrado lombar foi descrita recentemente como uma opção eficaz para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril. A injeção única pode fornecer analgesia por até 24 horas. Nosso objetivo é investigar se um bloqueio TQL quando comparado ao FIB fornece analgesia superior e menor bloqueio motor no pós-operatório agudo.

Todos os pacientes agendados para cirurgia eletiva de substituição do quadril serão contatados antes da cirurgia (pelo menos 24 horas) por telefone e informações sobre a natureza e o objetivo do estudo serão fornecidas a eles pelo pessoal de anestesia envolvido no estudo. Eles serão direcionados para uma página dedicada em nosso site para se informarem mais, se desejarem. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes antes da participação no estudo. Os pacientes podem remover seu consentimento sem questionar a qualquer momento durante ou após o estudo.

Os pacientes serão randomizados para o grupo TQL (grupo de intervenção) ou grupo FIB (grupo convencional) por números aleatórios gerados por computador e a alocação será incluída em envelopes lacrados. Devido à natureza da intervenção, o anestesista que realiza/supervisiona o bloqueio e o paciente que recebe o bloqueio não pode ser cegado. As medições dos resultados serão registradas pelos observadores do estudo cegos para a alocação do grupo.

Na chegada à sala de indução da anestesia, será estabelecido o monitoramento basal (pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e ECG de 3 derivações) e acesso intravenoso. Os pacientes de ambos os grupos serão posicionados sentados em um carrinho nivelado com os pés apoiados em um apoio para os pés. Eles receberão um travesseiro para abraçar e serão solicitados a manter uma postura arqueada com um assistente segurando o paciente para auxiliar no posicionamento. Nenhuma sedação será administrada antes ou durante a administração da raquianestesia.

A raquianestesia será realizada sob rigorosas precauções assépticas (clorexidina 0,5% para descontaminação da pele com anestesista realizando o procedimento esfregado usando avental estéril, touca e luvas estéreis). Será utilizada uma agulha Whitacre 25G e 3,2ml de bupivacaína pura a 0,5% serão infiltrados no espaço intratecal.

Bloqueio transmuscular do quadrado lombar (TQL):

Após a administração da raquianestesia, o paciente será posicionado lateralmente com o lado da operação como o lado não dependente. A descontaminação da pele do local do bloqueio será realizada com clorexidina a 2% (aplicador de 3 ml de Chloraprep, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, EUA). Sob estritas precauções assépticas (touca, máscara, luvas estéreis, capa de sonda estéril e gel de ultrassom estéril), uma agulha ecogênica de 100 mm (agulha ecogênica isolada Stimuplex® Ultra 360® calibre 22 com bisel de 30° e conjunto de extensão) será usada para realizar o TQL bloquear. Uma sonda curvilínea de baixa frequência (2-5 MHz) será colocada acima da crista ilíaca e as seguintes estruturas serão identificadas i) Processo transverso ii) Músculo eretor da espinha iii) Músculo quadrado lombar iv) Músculo psoas maior. A agulha será avançada pela técnica no plano e o anestésico local será depositado entre os músculos psoas maior e quadrado lombar. 20 ml de bupivacaína a 0,25% serão administrados sob orientação ultrassonográfica após aspiração intermitente cuidadosa.

Bloco da Fáscia Ilíaca (FIB):

Após a administração de raquianestesia, o paciente será posicionado em decúbito dorsal. A descontaminação da pele do local do bloqueio será realizada com clorexidina a 2% (aplicador de 3 ml de Chloraprep, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, EUA). Sob estritas precauções assépticas (gorro, máscara, luvas estéreis, capa de sonda estéril e gel de ultrassom estéril), uma agulha ecogênica de 80 mm (agulha ecogênica isolada Stimuplex® Ultra 360® calibre 22 com bisel de 30° e conjunto de extensão) será usada para realizar FIB . Uma sonda linear de alta frequência (8-13 MHz) será colocada ao longo da prega inguinal para identificar a artéria femoral, o nervo femoral e a fáscia ilíaca. A agulha será avançada pela técnica no plano e o anestésico local será depositado sob a fáscia ilíaca. 20 ml de bupivacaína a 0,25% serão administrados sob orientação ultrassonográfica após aspiração intermitente cuidadosa.

Todos os pacientes (a menos que contraindicados) receberão medicação intravenosa intraoperatória da seguinte forma: paracetamol 1g, Parecoxib 40mg, ácido tranexâmico 1g e antibióticos de acordo com as diretrizes locais. A sedação perioperatória ficará a critério do anestesista. Após a transferência para a unidade de recuperação, se o paciente relatar pontuação de dor por pontuação de avaliação numérica (NRS) > 3, incrementos de 2 mg de morfina serão administrados por via intravenosa pela equipe de recuperação. Isso será repetido a cada 5 minutos até que o escore de dor seja <4. Em pacientes que necessitem de mais de 10 mg de morfina na recuperação, um Anestesista será solicitado a revisar o paciente. No pós-operatório, na ausência de contra-indicações, todos os pacientes receberão prescrição regular de Paracetamol 1g a cada 6 horas e Celecoxib 200 mg a cada 12 horas. Antieméticos (ondansetron 4 mg a cada 8 horas e ciclizina 50 mg a cada 8 horas) serão prescritos para todos os pacientes a serem administrados conforme necessário. Todos os pacientes receberão morfina PCA no período pós-operatório. Todos os pacientes serão revisados ​​6 horas e 24 horas após a inserção do bloqueio do nervo periférico para avaliar seus escores de dor (NRS) e bloqueio motor.

Estatisticas:

Um tamanho de amostra de 46 pacientes (23 por grupo) é estimado com base na redução de 50% no consumo de morfina com poder de 80% e erro alfa de 0,05%. Para permitir desistências, os investigadores pretendem recrutar 50 pacientes no total.