Bloqueo del cuadrante lumbar versus bloqueo del nervio de la fascia ilíaca para pacientes sometidos a reemplazo total de cadera

El reemplazo total de cadera es un procedimiento quirúrgico comúnmente realizado con hasta 4500 procedimientos realizados anualmente en Irlanda y hasta 400 000 por año en los Estados Unidos. La mayoría de los pacientes experimentan dolor de moderado a intenso en el período postoperatorio inicial. La analgesia multimodal con bloqueo de nervios periféricos se recomienda como la modalidad estándar de oro para el tratamiento de los reemplazos articulares de miembros inferiores. Las limitaciones del bloqueo de nervios periféricos incluyen la duración de la terapia con inyecciones de una sola inyección y el bloqueo motor asociado que puede retrasar la rehabilitación.

La inyección transmuscular de Quadratus Lumborum se ha descrito recientemente como una opción eficaz para la analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera. Una sola inyección puede proporcionar analgesia hasta por 24 horas. Nuestro objetivo es investigar si un bloqueo TQL en comparación con FIB proporciona una analgesia superior y menos bloqueo motor en el período postoperatorio agudo.

Todos los pacientes programados para una cirugía electiva de reemplazo de cadera serán contactados antes de la cirugía (al menos 24 horas) por teléfono y el personal de anestesia involucrado en el estudio les proporcionará información sobre la naturaleza y el propósito del estudio. Serán dirigidos a una página dedicada en nuestro sitio web para informarse más, si así lo desean. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de participar en el estudio. Los pacientes pueden retirar su consentimiento sin cuestionamiento en cualquier momento durante o después del estudio.

Los pacientes serán asignados al azar al grupo TQL (grupo de intervención) o al grupo FIB (grupo convencional) mediante números aleatorios generados por computadora y la asignación se incluirá en sobres cerrados. Debido a la naturaleza de la intervención, el anestesista que realiza/supervisa el bloqueo y el paciente que recibe el bloqueo no pueden estar cegados. Las mediciones de los resultados serán registradas por observadores del estudio cegados a la asignación del grupo.

A su llegada a la sala de inducción de Anestesia se establecerá un control basal (presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y ECG de 3 derivaciones) y acceso intravenoso. Los pacientes de ambos grupos se colocarán sentados en una camilla nivelada con los pies apoyados en un reposapiés. Se les dará una almohada para abrazar y se les pedirá que mantengan una postura de espalda arqueada con un asistente sosteniendo al paciente para ayudarlo a posicionarse. No se administrará sedación antes o durante la administración de la anestesia espinal.

La raquianestesia se realizará bajo estrictas precauciones asépticas (clorhexidina al 0,5% para descontaminación de la piel con anestesista que realiza el procedimiento lavado con bata, gorro y guantes estériles). Se utilizará una aguja Whitacre 25G y se infiltrarán en el espacio intratecal 3,2 ml de bupivacaína simple al 0,5 %.

Bloque transmuscular del cuadrado lumbar (TQL):

Después de la administración de anestesia espinal, el paciente se colocará lateralmente con el lado de operación como el lado no dependiente. La descontaminación de la piel del sitio del bloqueo se realizará con clorhexidina al 2 % (aplicador de 3 ml de Chloraprep, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, EE. UU.). Bajo estrictas precauciones asépticas (tapa, máscara, guantes estériles, cubierta de sonda estéril y gel de ultrasonido estéril), se utilizará una aguja de 100 mm (aguja ecogénica aislada de calibre 22 Stimuplex® Ultra 360® con bisel de 30° y conjunto de extensión) para realizar TQL bloquear. Se colocará una sonda curvilínea de baja frecuencia (2-5 MHz) sobre la cresta ilíaca y se identificarán las siguientes estructuras i) Proceso transverso ii) Músculo erector de la columna iii) Músculo cuadrado lumbar iv) Músculo psoas mayor. Se hará avanzar la aguja mediante una técnica en el plano y se depositará el anestésico local entre los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar. Se administrarán 20 ml de bupivacaína al 0,25% bajo control ecográfico tras una cuidadosa aspiración intermitente.

Bloque Fascia Iliaca (FIB):

Después de la administración de anestesia espinal, el paciente se colocará en decúbito supino. La descontaminación de la piel del sitio del bloqueo se realizará con clorhexidina al 2 % (aplicador de 3 ml de Chloraprep, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, EE. UU.). Bajo estrictas precauciones asépticas (gorro, máscara, guantes estériles, cubierta de sonda estéril y gel de ultrasonido estéril), se utilizará una aguja de 80 mm (aguja ecogénica aislada de calibre 22 Stimuplex® Ultra 360® con bisel de 30° y juego de extensión) para realizar la FIB. . Se colocará una sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz) a lo largo del pliegue inguinal para identificar la arteria femoral, el nervio femoral y la fascia ilíaca. Se hará avanzar la aguja mediante una técnica en plano y se depositará anestésico local debajo de la fascia ilíaca. Se administrarán 20 ml de bupivacaína al 0,25% bajo control ecográfico tras una cuidadosa aspiración intermitente.

Todos los pacientes (a menos que estén contraindicados) recibirán medicación intravenosa intraoperatoria de la siguiente manera: paracetamol 1 g, parecoxib 40 mg, ácido tranexámico 1 g y antibióticos según las pautas locales. La sedación perioperatoria quedará a criterio del anestesista. Después de la transferencia a la unidad de recuperación, si el paciente informa una puntuación de dolor por puntuación de calificación numérica (NRS)> 3, el personal de recuperación administrará incrementos de 2 mg de morfina por vía intravenosa. Esto se repetirá cada 5 minutos hasta que la puntuación del dolor sea <4. En pacientes que requieran más de 10 mg de morfina en la recuperación, se solicitará la revisión del paciente por parte de un Anestesista. En el postoperatorio, en ausencia de contraindicaciones, a todos los pacientes se les prescribirá Paracetamol 1g cada 6 horas de forma regular y Celecoxib 200 mg cada 12 horas. Se prescribirán antieméticos (Ondansetrón 4 mg cada 8 horas y Ciclizina 50 mg cada 8 horas) a todos los pacientes para administrarlos según sea necesario. Todos los pacientes recibirán morfina PCA en el postoperatorio. Todos los pacientes serán revisados ​​a las 6 horas y 24 horas después de la inserción del bloqueo nervioso periférico para evaluar sus puntajes de dolor (NRS) y bloqueo motor.

Estadísticas:

Se estima un tamaño de muestra de 46 pacientes (23 por grupo) en base a una reducción del 50% en el consumo de morfina con una potencia del 80% y un error alfa del 0,05%. Para permitir los abandonos, los investigadores pretenden reclutar 50 pacientes en total.