Blokada nerwu czworobocznego lędźwiowego kontra blokada nerwu powięzi biodrowej u pacjentów poddawanych całkowitej alloplastyce stawu biodrowego

Całkowita alloplastyka stawu biodrowego jest powszechnie wykonywaną procedurą chirurgiczną, przy czym rocznie wykonuje się do 4500 zabiegów w Irlandii i do 400 000 rocznie w Stanach Zjednoczonych. Większość pacjentów odczuwa umiarkowany lub silny ból w początkowym okresie pooperacyjnym. Analgezja multimodalna z blokadą nerwów obwodowych jest zalecana jako złoty standard postępowania w leczeniu protez stawowych kończyn dolnych. Ograniczenia związane z blokadą nerwów obwodowych obejmują czas trwania terapii pojedynczymi iniekcjami i związaną z tym blokadę ruchową, która może opóźniać rehabilitację.

Przezmięśniowe wstrzyknięcie Quadratus lumborum zostało ostatnio opisane jako skuteczna opcja analgezji pooperacyjnej u pacjentów poddawanych całkowitej alloplastyce stawu biodrowego. Pojedyncze wstrzyknięcie może zapewnić działanie przeciwbólowe do 24 godzin. Naszym celem jest zbadanie, czy blok TQL w porównaniu z FIB zapewnia lepszą analgezję i mniejszą blokadę ruchową w ostrym okresie pooperacyjnym.

Ze wszystkimi pacjentami zaplanowanymi na planową operację wymiany stawu biodrowego skontaktujemy się telefonicznie przed operacją (co najmniej 24 godziny), a personel anestezjologiczny biorący udział w badaniu udzieli im informacji o charakterze i celu badania. Zostaną oni przekierowani na specjalną stronę w naszej witrynie internetowej, aby w razie potrzeby uzyskać dalsze informacje. Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana od wszystkich pacjentów przed udziałem w badaniu. Pacjenci mogą wycofać swoją zgodę bez pytania w dowolnym momencie w trakcie badania lub po jego zakończeniu.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy TQL (grupa interwencyjna) lub do grupy FIB (grupa konwencjonalna) za pomocą wygenerowanych komputerowo liczb losowych, a przydział zostanie umieszczony w zapieczętowanych kopertach. Ze względu na charakter interwencji, Anestezjolog wykonujący/nadzorujący blokadę oraz pacjent otrzymujący blokadę nie mogą być zaślepieni. Pomiary wyników będą rejestrowane przez obserwatorów badania, którzy nie znają przydziału do grupy.

Po przybyciu do sali indukcji anestezjologicznej zostanie ustalone podstawowe monitorowanie (nieinwazyjne ciśnienie krwi, pulsoksymetria i 3-odprowadzeniowe EKG) oraz dostęp dożylny. Pacjenci w obu grupach zostaną umieszczeni w pozycji siedzącej na poziomym wózku ze stopami opartymi na podnóżku. Otrzymają poduszkę do przytulenia i zostaną poproszeni o utrzymanie wygiętych pleców z asystentem trzymającym pacjenta w celu ułatwienia ułożenia. Żadne środki uspokajające nie będą podawane przed ani w trakcie podawania znieczulenia podpajęczynówkowego.

Znieczulenie podpajęczynówkowe będzie wykonywane z zachowaniem ścisłych zasad aseptyki (chlorheksydyna 0,5% do odkażenia skóry przez anestezjologa wykonującego zabieg w sterylnym fartuchu, czepku i sterylnych rękawiczkach). Zostanie użyta igła 25G Whitacre i 3,2 ml 0,5% czystej bupiwakainy zostanie wprowadzone do przestrzeni dooponowej.

Blokada przezmięśniowa mięśnia czworobocznego lędźwiowego (TQL):

Po podaniu znieczulenia podpajęczynówkowego pacjent zostanie ułożony na boku ze stroną operującą jako stroną nieleżącą. Dekontaminacja skóry w miejscu blokady zostanie przeprowadzona za pomocą 2% chlorheksydyny (aplikator Chloraprep 3 ml, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, USA). Przy zachowaniu ścisłych zasad aseptyki (czepek, maska, sterylne rękawiczki, sterylna osłona sondy i sterylny żel ultrasonograficzny) do wykonania TQL zostanie użyta igła 100 mm (izolowana igła echogeniczna Stimuplex® Ultra 360® G 22 ze ścięciem 30° i zestawem przedłużającym) blok. Sonda krzywoliniowa o niskiej częstotliwości (2-5 MHz) zostanie umieszczona nad grzebieniem biodrowym i zidentyfikowane zostaną następujące struktury i) Wyrostek poprzeczny ii) Mięsień prostownik grzbietu iii) Mięsień czworoboczny lędźwi iv) Mięsień lędźwiowy większy. Igła zostanie wprowadzona techniką w płaszczyźnie, a środek miejscowo znieczulający zostanie wprowadzony między mięsień lędźwiowy większy i mięsień czworoboczny lędźwi. 20 ml 0,25% bupiwakainy zostanie podane pod kontrolą USG, po starannej, okresowej aspiracji.

Blok powięzi biodrowej (FIB):

Po podaniu znieczulenia podpajęczynówkowego pacjent układany jest na plecach. Dekontaminacja skóry w miejscu blokady zostanie przeprowadzona za pomocą 2% chlorheksydyny (aplikator Chloraprep 3 ml, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, USA). Przy zachowaniu ścisłych zasad aseptyki (czepek, maska, sterylne rękawiczki, sterylna osłona sondy i sterylny żel ultrasonograficzny) do wykonania FIB zostanie użyta igła 80 mm (izolowana igła echogeniczna Stimuplex® Ultra 360® G 22 ze ścięciem 30° i zestawem przedłużającym) . Liniowa sonda wysokiej częstotliwości (8-13 MHz) zostanie umieszczona wzdłuż bruzdy pachwinowej w celu identyfikacji tętnicy udowej, nerwu udowego i powięzi biodrowej. Igła zostanie wprowadzona techniką w płaszczyźnie, a środek miejscowo znieczulający zostanie umieszczony pod biodrem powięziowym. 20 ml 0,25% bupiwakainy zostanie podane pod kontrolą USG, po starannej, okresowej aspiracji.

Wszyscy pacjenci (o ile nie ma przeciwwskazań) otrzymają śródoperacyjnie dożylnie następujące leki: 1 g paracetamolu, 40 mg parekoksybu, 1 g kwasu traneksamowego oraz antybiotyki zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Sedację okołooperacyjną pozostawia się do decyzji anestezjologa. Po przeniesieniu na oddział rekonwalescencji, jeśli pacjent zgłosi ból w skali numerycznej (NRS) > 3, personel wybudzeniowy poda dożylnie morfinę w dawce 2 mg. Będzie to powtarzane co 5 minut, aż wynik bólu wyniesie <4. W przypadku pacjentów wymagających więcej niż 10 mg morfiny w celu wyzdrowienia, anestezjolog zostanie poproszony o zbadanie pacjenta. Po operacji, w przypadku braku przeciwwskazań, wszystkim pacjentom zostanie przepisany stały Paracetamol 1 g co 6 godzin oraz Celekoksyb 200 mg co 12 godzin. Leki przeciwwymiotne (ondansetron 4 mg co 8 godzin i cyklizyna 50 mg co 8 godzin) zostaną przepisane wszystkim pacjentom w razie potrzeby. Wszyscy chorzy otrzymają morfinę PCA w okresie pooperacyjnym. Wszyscy pacjenci zostaną poddani przeglądowi po 6 i 24 godzinach od wprowadzenia blokady nerwów obwodowych w celu oceny ich skali bólu (NRS) i blokady motorycznej.

Statystyka:

Wielkość próby 46 pacjentów (23 na grupę) oszacowano na podstawie 50% redukcji spożycia morfiny z mocą 80% i błędem alfa 0,05%. Aby umożliwić rezygnację z badania, badacze zamierzają zrekrutować łącznie 50 pacjentów.