Блокада квадратной мышцы поясницы в сравнении с блокадой фасциально-подвздошного нерва у пациентов, перенесших полную замену тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является широко выполняемой хирургической процедурой: ежегодно проводится до 4500 процедур в Ирландии и до 400 000 процедур в год в Соединенных Штатах. Большинство пациентов испытывают умеренную или сильную боль в начальном послеоперационном периоде. Мультимодальная анальгезия с блокадой периферических нервов рекомендуется в качестве золотого стандарта лечения эндопротезирования суставов нижних конечностей. Ограничения блокады периферических нервов включают продолжительность терапии однократными инъекциями и связанный с ней двигательный блок, который может задержать реабилитацию.

Трансмышечная инъекция в квадратную мышцу поясницы была недавно описана как эффективный вариант послеоперационной анальгезии у пациентов, подвергающихся тотальному замещению тазобедренного сустава. Одна инъекция может обеспечить обезболивание на срок до 24 часов. Мы стремимся выяснить, обеспечивает ли TQL-блокада по сравнению с FIB лучшую анальгезию и меньшую моторную блокаду в остром послеоперационном периоде.

Со всеми пациентами, которым назначена плановая операция по замене тазобедренного сустава, перед операцией (не менее чем за 24 часа) свяжутся по телефону, и анестезиологический персонал, участвующий в исследовании, предоставит им информацию о характере и цели исследования. При желании они будут перенаправлены на специальную страницу нашего веб-сайта для получения дополнительной информации. Письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов до участия в исследовании. Пациенты могут отозвать свое согласие без вопросов в любое время во время или после исследования.

Пациенты будут рандомизированы либо в группу TQL (группа вмешательства), либо в группу FIB (обычная группа) с помощью случайных чисел, сгенерированных компьютером, и распределение будет заключено в запечатанные конверты. Из-за характера вмешательства анестезиолог, выполняющий/контролирующий блокаду, и пациент, получающий блокаду, не могут быть ослеплены. Измерения результатов будут регистрироваться наблюдателями исследования, не имеющими представления о распределении по группам.

По прибытии в комнату для индукции анестезии будет установлен базовый мониторинг (неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия и ЭКГ в 3 отведениях) и внутривенный доступ. Пациенты в обеих группах будут располагаться сидя на ровной тележке, ноги опираются на подставку для ног. Им дадут подушку для объятий и попросят поддерживать осанку с выгнутой спиной, а ассистент будет держать пациента, чтобы помочь ему позиционироваться. Перед спинномозговой анестезией или во время нее седация не проводится.

Спинномозговая анестезия будет проводиться с соблюдением строгих мер асептики (хлоргексидин 0,5% для обеззараживания кожи, при этом анестезиолог, проводящий процедуру, очищается в стерильном халате, шапочке и стерильных перчатках). Будет использована игла Whitacre 25G, и в интратекальное пространство будет введено 3,2 мл 0,5% простого бупивакаина.

Трансмышечная блокада квадратной мышцы поясницы (TQL):

После введения спинальной анестезии пациент располагается латерально, при этом операционная сторона является независимой. Обеззараживание кожи в месте блокады будет проводиться 2% хлоргексидином (аппликатор Chloraprep 3 мл, CareFusion Corporation, Сан-Диего, Калифорния 92130, США). При соблюдении строгих асептических мер (колпачок, маска, стерильные перчатки, стерильный чехол для датчика и стерильный ультразвуковой гель) для выполнения TQL будет использоваться игла длиной 100 мм (игла Stimuplex® Ultra 360® 22 калибра с изолированной эхогенной иглой со скосом 30° и набором удлинителей). блокировать. Криволинейный низкочастотный датчик (2-5 МГц) будет помещен над гребнем подвздошной кости, и будут идентифицированы следующие структуры: i) поперечный отросток, ii) мышца, выпрямляющая позвоночник, iii) квадратная мышца поясницы, iv) большая поясничная мышца. Иглу продвигают плоскостно, а местный анестетик вводят между большой поясничной и квадратной мышцами поясницы. 20 мл 0,25% бупивакаина вводят под ультразвуковым контролем после осторожной периодической аспирации.

Блок подвздошной фасции (FIB):

После введения спинальной анестезии пациента укладывают на спину. Обеззараживание кожи в месте блокады будет проводиться 2% хлоргексидином (аппликатор Chloraprep 3 мл, CareFusion Corporation, Сан-Диего, Калифорния 92130, США). При соблюдении строгих асептических мер (колпачок, маска, стерильные перчатки, стерильный чехол для зонда и стерильный ультразвуковой гель) для проведения FIB будет использоваться игла 80 мм (игла Stimuplex® Ultra 360® 22 калибра с изолированной эхогенной иглой с фаской 30° и набором удлинителей). . Линейный высокочастотный датчик (8-13 МГц) будет помещен вдоль паховой складки для идентификации бедренной артерии, бедренного нерва и подвздошной фасции. Иглу продвигают плоскостно, а местный анестетик вводят под фасциальную подвздошную кость. 20 мл 0,25% бупивакаина вводят под ультразвуковым контролем после осторожной периодической аспирации.

Все пациенты (если нет противопоказаний) будут получать интраоперационно внутривенно следующие лекарства: парацетамол 1 г, парекоксиб 40 мг, транексамовая кислота 1 г и антибиотики в соответствии с местными рекомендациями. Периоперационная седация остается на усмотрение анестезиолога. После перевода в реабилитационное отделение, если пациент сообщает о боли по шкале числового рейтинга (NRS) > 3, лечащий персонал будет вводить морфин в дозе 2 мг внутривенно. Это будет повторяться каждые 5 минут, пока оценка боли не станет <4. У пациентов, которым требуется более 10 мг морфина для восстановления, анестезиологу будет предложено осмотреть пациента. В послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний всем пациентам будет назначен обычный парацетамол 1 г каждые 6 часов и целекоксиб 200 мг каждые 12 часов. Всем пациентам будут назначены противорвотные средства (ондансетрон 4 мг каждые 8 ​​часов и циклизин 50 мг каждые 8 ​​часов), которые будут вводиться по мере необходимости. Все пациенты будут получать морфин АКП в послеоперационном периоде. Все пациенты будут осмотрены через 6 часов и 24 часа после введения блокады периферических нервов для оценки их показателей боли (NRS) и моторного блока.

Статистика:

Размер выборки из 46 пациентов (по 23 в группе) оценивается на основе снижения потребления морфина на 50% с мощностью 80% и ошибкой альфа 0,05%. Чтобы учесть отсева, исследователи стремятся набрать в общей сложности 50 пациентов.