Bloc quadratus lumborum versus fascia bloc nerveux iliaque pour les patients subissant une arthroplastie totale de la hanche

Le remplacement total de la hanche est une intervention chirurgicale couramment pratiquée avec jusqu'à 4 500 interventions effectuées chaque année en Irlande et jusqu'à 400 000 par an aux États-Unis. La plupart des patients ressentent des douleurs modérées à sévères au cours de la période postopératoire initiale. L'analgésie multimodale avec bloc nerveux périphérique est recommandée comme modalité de référence pour la prise en charge des arthroplasties des membres inférieurs. Les limites du bloc nerveux périphérique incluent la durée du traitement avec des injections uniques et le bloc moteur associé qui peut retarder la rééducation.

L'injection transmusculaire de quadratus lumborum a été décrite récemment comme une option efficace pour l'analgésie postopératoire chez les patients subissant une arthroplastie totale de la hanche. Une injection unique peut fournir une analgésie jusqu'à 24 heures. Notre objectif est d'étudier si un bloc TQL, par rapport à la FIB, fournit une analgésie supérieure et moins de bloc moteur dans la période postopératoire aiguë.

Tous les patients devant subir une arthroplastie élective de la hanche seront contactés avant l'opération (au moins 24 heures) par téléphone et des informations sur la nature et le but de l'étude leur seront fournies par le personnel d'anesthésie impliqué dans l'étude. Ils seront dirigés vers une page dédiée sur notre site Web pour s'informer davantage, s'ils le souhaitent. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients avant leur participation à l'étude. Les patients peuvent retirer leur consentement sans poser de questions à tout moment pendant ou après l'étude.

Les patients seront randomisés dans le groupe TQL (groupe d'intervention) ou dans le groupe FIB (groupe conventionnel) par des nombres aléatoires générés par ordinateur et l'attribution sera enfermée dans des enveloppes scellées. En raison de la nature de l'intervention, l'anesthésiste exécutant/supervisant le bloc et le patient recevant le bloc ne peuvent pas être mis en aveugle. Les mesures des résultats seront enregistrées par des observateurs de l'étude ignorant l'allocation du groupe.

À l'arrivée dans la salle d'induction d'anesthésie, une surveillance de base (pression artérielle non invasive, oxymétrie de pouls et ECG à 3 dérivations) et un accès intraveineux seront établis. Les patients des deux groupes seront positionnés assis sur un chariot à niveau avec les pieds reposant sur un repose-pieds. On leur donnera un oreiller à serrer dans leurs bras et on leur demandera de maintenir une posture du dos arqué avec un assistant tenant le patient pour faciliter le positionnement. Aucune sédation ne sera administrée avant ou pendant l'administration de la rachianesthésie.

La rachianesthésie sera réalisée avec des précautions aseptiques strictes (Chlorhexidine 0,5 % pour la décontamination de la peau avec un anesthésiste effectuant la procédure frotté portant une blouse stérile, un bonnet et des gants stériles). Une aiguille Whitacre 25G sera utilisée et 3,2 ml de bupivacaïne ordinaire à 0,5 % seront infiltrés dans l'espace intrathécal.

Bloc Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL):

Après l'administration de la rachianesthésie, le patient sera positionné latéralement avec le côté opéré comme côté non dépendant. La décontamination cutanée du site du bloc sera effectuée avec 2 % de chlorhexidine (applicateur Chloraprep 3 ml, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, États-Unis). Sous des précautions d'asepsie strictes (casquette, masque, gants stériles, protège-sonde stérile et gel à ultrasons stérile), une aiguille de 100 mm (aiguille échogène isolée Stimuplex® Ultra 360® de calibre 22 avec biseau à 30° et kit d'extension) sera utilisée pour effectuer le TQL bloc. Une sonde basse fréquence curviligne (2-5 MHz) sera placée au-dessus de la crête iliaque et les structures suivantes seront identifiées i) Processus transverse ii) Muscle érecteur du rachis iii) Muscle quadratus lumborum iv) Muscle psoas major. L'aiguille sera avancée par une technique dans le plan et un anesthésique local sera déposé entre les muscles psoas major et quadratus lumborum. 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % seront administrés sous contrôle échographique après une aspiration intermittente soigneuse.

Bloc fascia iliaque (FIB) :

Après l'administration de la rachianesthésie, le patient sera placé en décubitus dorsal. La décontamination cutanée du site du bloc sera effectuée avec 2 % de chlorhexidine (applicateur Chloraprep 3 ml, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, États-Unis). Sous des précautions aseptiques strictes (casquette, masque, gants stériles, protège-sonde stérile et gel échographique stérile), une aiguille de 80 mm (aiguille échogène isolée Stimuplex® Ultra 360® 22 gauge avec biseau à 30° et kit d'extension) sera utilisée pour effectuer la FIB . Une sonde linéaire à haute fréquence (8-13 MHz) sera placée le long du pli inguinal pour identifier l'artère fémorale, le nerf fémoral et le fascia iliaque. L'aiguille sera avancée par une technique dans le plan et un anesthésique local sera déposé sous le fascia iliaque. 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % seront administrés sous contrôle échographique après une aspiration intermittente soigneuse.

Tous les patients (sauf contre-indication) recevront des médicaments intraveineux peropératoires comme suit : paracétamol 1 g, parécoxib 40 mg, acide tranexamique 1 g et antibiotiques conformément aux directives locales. La sédation périopératoire sera laissée à la discrétion de l'anesthésiste. Après le transfert à l'unité de réveil, si le patient signale un score de douleur par un score d'évaluation numérique (NRS)> 3, des augmentations de 2 mg de morphine seront administrées par voie intraveineuse par le personnel de récupération. Ceci sera répété toutes les 5 minutes jusqu'à ce que le score de douleur soit <4. Chez les patients nécessitant plus de 10 mg de morphine pendant la convalescence, un anesthésiste sera invité à examiner le patient. En post-opératoire, en l'absence de contre-indications, tous les patients se verront prescrire du Paracétamol régulier 1g toutes les 6 heures et du Célécoxib 200 mg toutes les 12 heures. Des antiémétiques (ondansétron 4 mg toutes les 8 heures et cyclizine 50 mg toutes les 8 heures) seront prescrits à tous les patients et administrés selon les besoins. Tous les patients recevront de la morphine PCA dans la période postopératoire. Tous les patients seront revus 6 heures et 24 heures après l'insertion du bloc nerveux périphérique pour évaluer leurs scores de douleur (NRS) et leur bloc moteur.

Statistiques:

Une taille d'échantillon de 46 patients (23 par groupe) est estimée sur la base d'une réduction de 50 % de la consommation de morphine avec une puissance de 80 % et une erreur alpha de 0,05 %. Pour tenir compte des abandons, les enquêteurs visent à recruter 50 patients au total.