NICOM bij zwangere vrouwen met hartaandoeningen

Tijdens de zwangerschap treden er grote hormonale en hemodynamische veranderingen op in het cardiovasculaire systeem die de onderliggende hartziekte kunnen ontmaskeren en beïnvloeden. Het hartminuutvolume kan tijdens de zwangerschap tot 50% stijgen, met een extra stijging van 30% tijdens de bevalling. Deze toename is multifactorieel, als gevolg van een toename van 50% van het maternale bloedvolume tijdens de zwangerschap, een afname van afterload als gevolg van een afname van de systemische vasculaire weerstand en een stijging van de maternale hartslag tot 20 slagen per minuut. Cardiale output is de meest uitgebreid bestudeerde fysiologische parameter van de cardiale prestatie tijdens de zwangerschap en is afhankelijk van zowel de hartslag als het slagvolume. De meeste veranderingen in het hartminuutvolume tijdens de zwangerschap zijn het gevolg van het slagvolume. Tijdens het midden van het tweede trimester neemt het slagvolume echter af terwijl de hartslag blijft stijgen, wat de belangrijkste bijdrage levert aan het hartminuutvolume in de tweede helft van de zwangerschap. Tijdens de bevalling wordt het hartminuutvolume verder verhoogd door de autotransfusie van bloed uit de baarmoeder tijdens een samentrekking van de baarmoeder en pogingen tot uitdrijving van de moeder. Dit kan leiden tot een toename van maximaal 500 cc bloed binnen enkele seconden in de systemische circulatie, wat een aanzienlijke invloed kan hebben op het hartminuutvolume en het slagvolume.

Na de bevalling keren veel van deze cardiovasculaire veranderingen terug in de eerste 2 weken na de bevalling, met verdere normalisatie in de richting van preconceptiewaarden 3-12 maanden later. Vrouwen zonder hartziekte passen zich goed aan en bijwerkingen zijn over het algemeen zeldzaam. De stress veroorzaakt door deze prenatale veranderingen kan er echter voor zorgen dat een patiënt met een onderliggende ziekte decompenseert tijdens de tweede helft van de zwangerschap en meer specifiek tijdens de bevalling wanneer deze veranderingen het hoogtepunt bereiken. Studies naar maternale morbiditeit als gevolg van hartaandoeningen in de Verenigde Staten hebben aangetoond dat de meest waarschijnlijke tijd voor een ongunstige cardiale gebeurtenis intrapartum en onmiddellijk postpartum is, vanwege de drastische en acute veranderingen in de hemodynamische status gedurende deze tijdsperioden. Zonder een invasieve monitor (PAC) is hemodynamische monitoring gedurende deze tijd afhankelijk van surrogaatmarkers zoals bloeddruk of hartslag.

Er zijn relatief weinig gegevens over continue hemodynamische profielen bij vrouwen met zowel aangeboren als verworven hartaandoeningen tijdens de zwangerschap, met name tijdens de bevalling. Eerdere literatuur over het gebruik van invasieve monitoring (PAC) tijdens de zwangerschap is slechts met tussenpozen uitgevoerd tijdens het bevallings- en postpartumproces. De hemodynamische status tijdens de tweede en derde ontsluitingsfase is echter niet statisch en daarom kan de noodzaak van continue evaluatie niet worden onderstreept.

De verhoogde morbiditeit geassocieerd met invasieve monitoring beperkt het gebruik van longslagaderkatheters bij de zwangere populatie en daarom is een niet-invasieve manier om hemodynamische profielen te verkrijgen bij vrouwen met hartaandoeningen wenselijk. De niet-invasieve cardiale outputmonitor (NICOM) is gebaseerd op bio-reactantietechnologie en is onafhankelijk van de operator, waardoor een verwaarloosbare variatie tussen waarnemers bij het verzamelen van gegevens en gebruiksgemak mogelijk is. Metingen van het hartminuutvolume en het slagvolume zijn niet afhankelijk van de afstand tussen de elektroden, wat de nauwkeurigheid van de resultaten aanzienlijk kan vergroten. Het gaat om de toepassing van vier sensoren op de thorax. Veranderingen in de bloedstroom in de aorta sturen faseverschuivingen van zich voortplantende golven aan die door de sensoren worden gedetecteerd wanneer de frequentie verandert. Deze veranderingen correleren met onmiddellijke veranderingen in het bloedvolume en de bloedstroom in de aorta. Bio-reactantie is gevalideerd tegen longslagaderkatheters bij niet-zwangere populaties die verschillende vormen van hemodynamische instabiliteit vertonen en na hartchirurgie.

Transthoracale bio-reactantie, of de niet-invasieve cardiale outputmeting [NICOMTM, Cheetah Medical Inc., Portland, OR]-systeem, is een nieuwe techniek die meerdere hemodynamische parameters kan meten met vier transdermale elektroden die op de thorax van de patiënt worden geplaatst. Het is gebaseerd op frequentie- en fasemodulatie van het spanningssignaal dat wordt gemeten als reactie op een aangelegde transthoracale stroom. In meerdere onderzoeken is aangetoond dat de metingen ervan goed correleren met PAC in de niet-zwangere populatie. Het heeft een acceptabele nauwkeurigheid, precisie en responsiviteit getoond voor het monitoren van het hartminuutvolume bij patiënten die een breed scala aan hemodynamische situaties doormaken. Het is echter niet gevalideerd in het zwangere, structureel abnormale hart, d.w.z. aangeboren hartziekte, aangezien dit uitsluitingscriteria waren in de bovengenoemde onderzoeken. Het vaststellen van normatieve waarden tijdens de tweede fase van de bevalling met behulp van de NICOM bij vrouwen met een aangeboren hartaandoening kan klinisch nuttig zijn bij het ontwikkelen van doelgerichte managementtherapie voor deze vrouwen.