Pathofysiologisch mechanisme achter langdurige Whiplash-geassocieerde aandoeningen

ACHTERGROND Er bestaat geen consensus over het letselmechanisme bij complexe langdurige Whiplash Associated Disorders (WAD) gevallen. Vaak zijn weefselschade en fysiologische veranderingen niet detecteerbaar. Om toekomstige revalidatie te verbeteren, is een beter begrip van de mechanismen die ten grondslag liggen aan whiplash-letsel en hun belang voor het succes van de behandeling vereist. Ook is het van belang om te onderzoeken of pathofysiologische veranderingen hersteld kunnen worden door revalidatie.

DOEL Het project heeft tot doel de structuur en functie van de nekspier, biomarkers en de associatie met pijn, beperkingen en andere uitkomsten voor en na nekspecifieke oefeningen te onderzoeken.

METHODEN Opzet Dit zijn subgroepstudies, elk onafhankelijk van de andere, in een prospectieve, multicentrische, gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) met twee parallelle behandelingsarmen, uitgevoerd volgens een protocol dat is opgesteld voordat de rekrutering begon (ClinicalTrials.gov Protocol-ID: NCT03022812). Door een fysiotherapeut geleide nekspecifieke oefeningen waarvan eerder is aangetoond dat ze effectief zijn voor de huidige populatie, vormen de controlebehandeling voor de nieuwe op internet gebaseerde nekspecifieke oefenbehandeling. In de RCT zullen in totaal 140 patiënten worden geïncludeerd (70 uit elke groep), waarvan er 30 (beide randomisatiearmen in gelijke mate) achtereenvolgens zullen worden gevraagd om deel te nemen aan de huidige subgroepstudie. De subgroepstudies streven ernaar om september 2019 te starten. Zelfstandige fysiotherapeuten in de eerste lijn verdelen de behandeling.

Bij een subgroep van individuen zullen aanvullende metingen worden uitgevoerd voor en na het einde van de interventies (3 maanden follow-up). De fysieke metingen worden uitgevoerd door onafhankelijke, speciaal opgeleide testleiders die blind zijn voor randomisatie.

Daarnaast zullen achtereenvolgens 30 nek-gezonde personen zonder ernstige ziekten worden onderzocht die qua leeftijd en geslacht overeenkomen.

Studie bevolking

De inclusiecriteria voor patiënten zijn:

• Chronische nekproblemen overeenkomend met WAD-graad 2-3 geverifieerd door klinisch onderzoek
• Gemiddeld geschatte pijn in de afgelopen week minimaal 20 mm op de visueel analoge schaal (VAS)
• Nekfunctiestoornis van meer dan 20% op de Neck Disability Index (NDI) [10]
• Arbeidsleeftijd (18 - 63 jaar)
• Dagelijks toegang tot een computer/tablet/smartphone en internet
• Neksymptomen binnen de eerste week na het letsel (d.w.z. nekpijn, nekstijfheid of cervicale radiculopathie).

Voor de huidige subgroepstudie waren aanvullende criteria:

• Rechtshandig
• Dominante rechtszijdige of gelijkzijdige pijn

Inclusiecriteria voor gezonde controles:

• Gezonde individuen zonder nekpijn en handicap (VAS

Uitsluitingscriteria voor patiënten:

• Personen met een van de volgende tekenen van hoofdletsel ten tijde van een whiplash worden uitgesloten: bewustzijnsverlies, amnesie voor of na het letsel, veranderde mentale toestand (bijv. verwardheid, desoriëntatie), focale neurologische veranderingen (veranderingen in reuk en smaak).
• Eerdere fracturen of ontwrichting van de cervicale wervelkolom
• Bekende of vermoede ernstige lichamelijke pathologie omvatte myelopathie,
• Spinale tumoren
• Spinale infectie
• Aanhoudende maligniteit
• Eerdere ernstige nekklachten die resulteerden in ziekteverzuim van meer dan een maand in het jaar voor de huidige whiplash
• operatie aan de cervicale wervelkolom
• Gegeneraliseerde of meer dominante pijn elders in het lichaam
• Andere ziekte/blessure die volledige deelname kan verhinderen
• Onvermogen om Zweeds te begrijpen en te schrijven

Aanvullende criteria in de huidige subgroep:

• Verhoogd risico op bloedingen,
• BMI >35
• Contra-indicaties van MRI zoals metaal, ernstig overgewicht, pacemaker en zwangerschap.

Uitsluitingscriteria voor gezonde controles:

• Eerder nekletsel,
• Terugkerende nekpijn,
• Eerdere behandeling van nekpijn.
• Verhoogd risico op bloedingen,
• BMI >35
• Contra-indicaties van MRI

Werving en randomisatie Informatie over het onderzoek wordt verstrekt door zorgverleners, berichten in kranten, sociale media en de website van de universiteit. Geïnteresseerde patiënten nemen contact op met het onderzoeksteam via de projectwebsite. Na het invullen van een kleine enquête op de website, zal een lid van het projectteam (fysiotherapeut) een telefonisch interview afnemen en vragen stellen over de medische geschiedenis van de patiënt. Een afspraak voor een lichamelijk onderzoek en een aanvullend interview voor het huidige subgroeponderzoek wordt gemaakt als laatste stap om ervoor te zorgen dat aan de criteria voor deelname aan het onderzoek wordt voldaan. Als aan de onderzoekscriteria is voldaan, wordt schriftelijke en mondelinge geïnformeerde toestemming verkregen en vult de patiënt een vragenlijst in en ondergaat hij fysieke metingen van de nekgerelateerde functie. Voor opname moeten nulmetingen worden uitgevoerd.

Gezonde personen worden achtereenvolgens geworven onder vrienden, familie en personeel van de universiteit of het academisch ziekenhuis, passend bij de leeftijd en het geslacht van een patiënt.

Interventie voor de patiëntengroep De interventie bestaat uit nekspecifieke oefeningen verdeeld over twee verschillende manieren, twee keer per week in de fysiotherapeutische kliniek gedurende 3 maanden (NSE-groep) of met alleen 4 fysiotherapiebezoeken in combinatie met een webgebaseerd systeem (NSEIT-groep) .

A. In de NSE-groep krijgen patiënten uitleg en verantwoording voor de oefening bestaande uit basisinformatie over de musculoskeletale anatomie van de nek die relevant is voor de oefeningen die door de fysiotherapeut worden gegeven om de patiënt te motiveren en te helpen om zich veilig en gerustgesteld te voelen . De patiënten ondergaan een trainingsprogramma van 12 weken bij een fysiotherapeut, 2 dagen per week (totaal 24 keer). Oefeningen worden gekozen uit een duidelijk en schriftelijk oefenkader. De training omvat oefeningen voor de diepe nekspieren, vervolgd met de duurtraining van nek- en schouderspieren. De oefeningen worden individueel aangepast aan de fysieke conditie van het individu en worden progressief verhoogd in ernst en dosis. Aan inspanning gerelateerde pijnprovocatie wordt niet geaccepteerd. De patiënt kan ook thuis oefeningen doen. Aan het einde van de behandelingsperiode worden de deelnemers aangemoedigd om zelfstandig verder te oefenen. De oefeningen zijn met goede resultaten gebruikt in eerdere RCT's.

B. In de NSEIT-groep krijgen patiënten dezelfde voorlichting en trainingsprogramma's als in de NSE-groep, maar dan met 4 bezoeken aan de fysiotherapeut in plaats van 24. Oefeningen worden geïntroduceerd, gevorderd en opgevolgd om correcte uitvoering te garanderen. De oefeningen worden gedaan en de meeste informatie wordt gegeven met behulp van internetondersteuning buiten de gezondheidszorg. Foto's en video's van de oefeningen (een duidelijke stapsgewijze voortgang) en informatie zijn beschikbaar op het webgebaseerde systeem. Er is automatisch een sms-herinnering beschikbaar als het beweegdagboek niet is ingevuld. De tijd die nodig is voor de training is dezelfde als in groep A, maar zonder dat de patiënt naar de polikliniek fysiotherapie hoeft. Het internetprogramma is ontwikkeld door ervaren fysiotherapeuten/onderzoekers in samenwerking met technici en clinici. Technici zijn beschikbaar om de deelnemers te helpen als zich technische problemen voordoen. De patiënten maken kennis met de oefeningen en krijgen informatie en ondersteuning tijdens de fysiotherapiebezoeken.

Variabelen en metingen Achtergrondgegevens en gegevens in de RCT zijn oa persoonsgegevens, vragenlijsten en testresultaten met betrekking tot pijn, fysiek en psychisch functioneren, gezondheid en kosteneffectiviteit elders beschreven (ClinicalTrials.gov Protocol-ID: NCT03022812).

Metingen zullen worden uitgevoerd bij baseline voor beide groepen en na 3 maanden follow-up voor de patiënt wanneer de behandeling eindigt. Met uitzondering van bloed- en speekselmonsters die twee keer worden afgenomen (baseline en herhaald na 3 maanden), worden de metingen bij baseline alleen uitgevoerd voor de gezonde personen.