Patofyziologický mechanismus za prolongovanými poruchami spojenými s whiplash

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Neexistuje žádný konsenzus ohledně mechanismu poranění v případech komplexních prodloužených poruch spojených s whiplash (WAD). Poškození tkáně a fyziologické změny často nejsou zjistitelné. Pro zlepšení budoucí rehabilitace je zapotřebí větší porozumění mechanismům, které jsou základem poranění krční páteře, a jejich významu pro úspěch léčby. Je také důležité prozkoumat, zda lze patofyziologické změny obnovit rehabilitací.

CÍL Projekty si kladou za cíl prozkoumat strukturu a funkci svalů krku, biomarkery a souvislost s bolestí, postižením a dalšími výsledky před a po cvičení specifických pro krk.

METODY Uspořádání Jedná se o podskupinové studie, z nichž každá je nezávislá na ostatních, v prospektivní, multicentrické, randomizované kontrolované studii (RCT) se dvěma paralelními léčebnými rameny prováděnými podle protokolu stanoveného před zahájením náboru (ClinicalTrials.gov ID protokolu: NCT03022812). Cvičení zaměřené na krk pod vedením fyzioterapeuta, které se dříve ukázalo jako účinné pro současnou populaci, představuje kontrolní léčbu pro novou internetovou léčbu zaměřenou na specifické cvičení krku. Do RCT bude zahrnuto celkem 140 pacientů (70 z každé skupiny), z nichž 30 (obě randomizační ramena stejně) bude postupně požádáno o účast v této studii podskupiny. Studie podskupiny mají začít v září 2019. Léčbu budou distribuovat nezávislí fyzioterapeuti primární zdravotní péče.

V podskupině jedinců budou provedena další měření před a po ukončení intervencí (3 měsíce sledování). Fyzikální měření budou provádět nezávislí speciálně vyškolení vedoucí testů, kteří nejsou zaslepeni randomizací.

Dále bude následně vyšetřeno 30 zdravých jedinců na krku bez závažných onemocnění odpovídajících věku a pohlaví.

Studijní populace

Kritéria pro zařazení pacientů jsou:

• Chronické problémy s krkem odpovídající WAD stupně 2-3 ověřené klinickým vyšetřením
• Průměrná odhadovaná bolest za poslední týden alespoň 20 mm na vizuální analogové stupnici (VAS)
• Postižení krku o více než 20 % na indexu postižení krku (NDI) [10]
• Produktivní věk (18 - 63 let)
• Denní přístup k počítači/tabletu/chytrému telefonu a internetu
• Krční symptomy během prvního týdne po poranění (tj. bolest krku, ztuhlost krku nebo cervikální radikulopatie).

Pro tuto podskupinovou studii byla další kritéria:

• Pravá ruka
• Dominantní pravostranná nebo stejnostranná bolest

Kritéria pro zařazení zdravých kontrol:

• Věk a pohlaví odpovídali zdravým jedincům bez bolesti krku a postižení (VAS

Kritéria vyloučení pacientů:

• Jedinci s některým z následujících příznaků poranění hlavy v době poranění krční páteře budou vyloučeni: ztráta vědomí, amnézie před zraněním nebo po něm, změněný duševní stav (např. zmatenost, dezorientace), ložiskové neurologické změny (změny čichu a chuť).
• Předchozí zlomeniny nebo vykloubení krční páteře
• Známá nebo suspektní závažná fyzická patologie včetně myelopatie,
• Nádory páteře
• Infekce páteře
• Pokračující malignita
• Předchozí vážné problémy s krkem, které vedly k pracovní neschopnosti na více než měsíc v roce před současným poraněním krční páteře
• operace v oblasti krční páteře
• Generalizovaná nebo dominantnější bolest jinde v těle
• Jiná nemoc/zranění, která mohou bránit plné účasti
• Neschopnost rozumět a psát ve švédštině

Další kritéria v této podskupině:

• Zvýšené riziko krvácení,
• BMI >35
• Kontraindikace MRI jako kov, těžká obezita, kardiostimulátor a těhotenství.

Kritéria vyloučení zdravých kontrol:

• Dřívější poranění krku,
• Opakující se bolesti krku,
• Dřívější léčba bolesti krku.
• Zvýšené riziko krvácení,
• BMI >35
• Kontraindikace MRI

Nábor a randomizace Informace o studiu poskytnou poskytovatelé zdravotní péče, zprávy v novinách, na sociálních sítích a na webových stránkách univerzity. Pacienti se zájmem budou kontaktovat výzkumný tým prostřednictvím webových stránek projektu. Po vyplnění malého průzkumu na webu provede člen projektového týmu (fyzioterapeut) telefonický rozhovor a zeptá se na anamnézu pacienta. Jako poslední krok k zajištění toho, aby byla splněna kritéria pro účast ve studii, je dohodnuto fyzické vyšetření a další pohovor pro tuto podskupinovou studii. Pokud jsou splněna kritéria studie, je získán písemný a ústní informovaný souhlas a pacient vyplní dotazník a podstoupí fyzikální měření funkce související s krkem. Pro zahrnutí musí být dokončena základní měření.

Zdraví jedinci budou postupně získáváni mezi přáteli, rodinou a zaměstnanci univerzity nebo fakultní nemocnice tak, aby odpovídali věku a pohlaví pacienta.

Intervence pro skupinu pacientů Intervence se skládá ze cvičení zaměřených na krk rozdělených dvěma různými způsoby, dvakrát týdně na klinice fyzioterapeuta po dobu 3 měsíců (skupina NSE) nebo se 4 návštěvami fyzioterapie pouze v kombinaci s webovým systémem (skupina NSEIT) .

A. Ve skupině NSE se pacientům dostane vysvětlení a zdůvodnění cvičení sestávající ze základních informací o muskuloskeletální anatomii krku souvisejících s cviky uváděnými fyzioterapeutem, aby pacient motivoval a pomohl mu k pocitu bezpečí a jistoty . Pacienti absolvují 12týdenní tréninkový program s fyzioterapeutem 2 dny/týden (celkem 24x). Cvičení jsou vybírána z přehledného a písemného rámce cvičení. Trénink zahrnuje cvičení hlubokých šíjových svalů, pokračuje vytrvalostním tréninkem šíjových a ramenních svalů. Cvičení se individuálně upravují podle fyzického stavu jednotlivce a postupně se zvyšují v závažnosti a dávce. Provokace bolesti související s cvičením není akceptována. Cvičení může pacient provádět i doma. Na konci období léčby jsou účastníci povzbuzováni, aby pokračovali v samostatném cvičení. Cvičení byla použita s dobrými výsledky v předchozích RCT.

B. Ve skupině NSEIT dostanou pacienti stejné informace a tréninkové programy jako skupina NSE, ale se 4 návštěvami fyzioterapeuta místo 24. Cvičení se zavádějí, postupují a následují, aby se zajistil správný výkon. Cvičení jsou prováděna a většina informací je podávána s pomocí internetové podpory mimo zdravotnictví. Fotografie a videa ze cvičení (jasný postupný postup) a informace jsou k dispozici na webovém systému. Při nevyplnění cvičebního deníku je automaticky k dispozici SMS připomenutí. Časová náročnost nácviku je stejná jako u skupiny A, ale aniž by pacient musel docházet do fyzioterapeutické ambulance. Internetový program vyvinuli zkušení fyzioterapeuti/výzkumníci spolu s techniky a klinickými lékaři. Technici jsou k dispozici, aby pomohli účastníkům v případě jakýchkoli technických problémů. Pacienti budou seznámeni s cvičením a získají informace a podporu při návštěvách fyzioterapie.

Proměnné a měření Základní údaje a údaje v RCT zahrnují osobní údaje, dotazníky a výsledky testů týkající se bolesti, fyzického a psychického fungování, zdraví a nákladové efektivity popsané jinde (ClinicalTrials.gov ID protokolu: NCT03022812).

Měření budou provedena na začátku pro obě skupiny a po 3 měsících sledování u pacienta, když léčba skončí. Kromě vzorků krve a slin, které budou odebírány dvakrát (výchozí stav a opakování po 3 měsících), budou měření prováděna na začátku pouze u zdravých jedinců.