Liposomale bupivacaïne na keizersnede

Specifiek doel 1: het effect identificeren van lokale infiltratie van alle wondlagen met liposomaal bupivacaïne op opioïdengebruik tot 48 uur na keizersnede.

Hiertoe zal het intramurale gebruik van verdovende middelen, gemeten in morfine-equivalenten, door de verpleegkundigen worden gedocumenteerd en opgeteld gedurende elke periode van 24 uur na de keizersnede tot aan het ontslag.

Specifiek doel 2: Identificeren van het effect van lokale infiltratie van alle wondlagen met liposomaal bupivacaïne op andere, relevante, klinische uitkomsten, inclusief tijd tot eerste opiaatgebruik, tijd tot mobiliteit, optreden van braken, gebruik van noodmedicatie tegen braken, pijnscores, en gebruik van aanvullende maatregelen voor pijnbestrijding, zoals verwarmingskussens, spierverslappers, gabapentine, tussen de onderzoeksgroepen.

Specifiek doel 3: Vaststellen van het optreden van bijwerkingen bij zuigelingen van vrouwen die borstvoeding geven en die lokale infiltratie van alle wondlagen hebben ondergaan met liposomaal bupivacaïne in vergelijking met vrouwen die borstvoeding geven en die een zoutoplossing hebben gekregen.

Studiemethoden:

Patiënten zullen worden gerandomiseerd om ofwel 20 ml liposomale bupivacaïne verdund tot 90 ml (behandelingsgroep) of 90 ml normale zoutoplossing (controlegroep) te krijgen. Patiënten met een BMI groter dan of gelijk aan 40 krijgen 150 ml normale zoutoplossing van de liposomale bupivacaïneformulering. Randomisatie zal op een 1:1 manier plaatsvinden via Miami Valley Pharmacy-personeel. Alle patiënten krijgen de huidige medicatie die wordt gebruikt tijdens een keizersnede bij MVH, inclusief Duramorph in de ruggengraat of ruggenprik via het anesthesieteam, Toradol gedurende 24 uur volgens schema, gevolgd door Motrin volgens schema tot ontslag.

Instillatie van de liposomale bupivacaïne of zoutoplossing zal worden uitgevoerd door residente artsen onder toezicht van Wright State of particuliere behandelende artsen. Voor elke onderzoeksgroep zal 45 ml van hun gegeven oplossing na sluiting in de subfasciale laag worden geïnfiltreerd. Met behulp van een 18-gauge naald worden aliquots van 10 ml in elke laterale rand gedruppeld en zes aliquots van 2 ml in de superieure en inferieure fasciale randen.

De postoperatieve zorg vindt eerst plaats in de PACU op de gebruikelijke wijze volgens de anesthesioloog. De anesthesiologen zullen blind zijn voor de onderzoeksgroep en de patiënten zullen indien nodig parenterale opioïden krijgen.

Het primaire resultaat van deze studie zal het totale orale morfine-equivalent zijn 48 uur na het tijdstip van de operatie. Verpleegkundigen die blind zijn voor de onderzoeksgroep, registreren de totale hoeveelheid opioïde medicatie die elke patiënt heeft gebruikt. Dit wordt omgezet in een morfine-equivalent van 1 mg orale oxycodon tot 1,5 mg orale morfine.

Selectie van patiënten:

Werving: Patiënten zullen worden geworven uit Miami Valley Hospital Labor and Delivery en uit Five Rivers Center for Women's Health. Onderzoekers zullen potentiële patiënten identificeren van degenen die zijn opgenomen in Labour and Delivery voor een geplande keizersnede. Onderzoekers zullen de studie uitleggen aan potentiële patiënten en zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming krijgen van patiënten die ermee instemmen om aan de studie deel te nemen.

Gegevensbeheer De voor het onderzoek benodigde gegevens worden door artsen en verplegend personeel in het medisch dossier vastgelegd. Artsen zullen de procedure voor infiltratie documenteren in operatienota's, waarbij wordt aangegeven dat de patiënt werd gerandomiseerd naar "actieve medicatie (Experel ®) of zoutoplossing". Medewerkers van MVH Apotheek leggen de randomisatie-/behandelsleutel vast. Onderzoekers, verplegend personeel en patiënten zullen blind zijn voor de toegediende medicatie. Documentatie van pijnscores, gebruikte opioïde medicatie, andere gebruikte pijnbestrijdingsmethoden (verwarmingskussens, spierverslappers, gabapentine, enz.) zal worden gedaan door de artsen en het verplegend personeel volgens standaardprocedures. Het verzamelen van gegevens zal bestaan ​​uit een beoordeling van het medisch dossier om gegevens op de papieren gegevensverzamelingsformulieren vast te leggen.

Vertrouwelijkheid van gegevens PHI zal beperkt zijn tot informatie die nodig is voor de studiedoelstellingen. Patiënten krijgen een studie-ID-nummer toegewezen op de papieren gegevensverzamelingsformulieren en in de spreadsheet. De naam en het MRN van de patiënt worden in een aparte sleutel bewaard, zodat heridentificatie alleen mogelijk is als dat nodig is om de gegevensverzameling te voltooien.

risico's:

Er bestaat een risico op schending van de vertrouwelijkheid. Risico's voor de moeder: Liposomale bupivacaïne (Exparel ®). Liposomaal bupivacaïne is door de FDA goedgekeurd voor gebruik via wondinfiltratie voor postoperatieve pijnbestrijding. De meest voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, obstipatie en braken. Er zijn meldingen geweest van nadelige neurologische reacties bij het gebruik van lokale anesthetica. Deze omvatten aanhoudende anesthesie en paresthesie. CZS-reacties worden gekenmerkt door excitatie en/of depressie. Toxische bloedconcentraties verminderen de geleidbaarheid en prikkelbaarheid van het hart, wat kan leiden tot ritmestoornissen, soms met de dood tot gevolg. Allergische reacties (bijv. anafylaxie en angio-oedeem) zijn zeldzaam en kunnen optreden als gevolg van overgevoeligheid voor het lokale anestheticum of voor andere formuleringsingrediënten. Er zijn meldingen geweest van chondrolyse (meestal in het schoudergewricht) na intra-articulaire infusie van lokale anesthetica, wat een niet-goedgekeurd gebruik is. Gevallen van methemoglobinemie zijn gemeld bij gebruik van lokale anesthetica. 12 In een Cochrane Review van 20 studies die lokale anesthetische wondinfiltratie gebruikten na een keizersnede, werden in geen van de opgenomen studies nadelige cardiovasculaire of centrale zenuwstelselreacties opgemerkt. 9

Risico's voor het kind: Liposomaal bupivacaïne is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Daarom zal het gebruik van dit medicijn plaatsvinden nadat de foetus is afgeleverd. Liposomaal bupivacaïne en zijn metaboliet, pipecoloxylidide, blijken in kleine hoeveelheden in moedermelk aanwezig te zijn. Er is geen informatie beschikbaar over de effecten van het geneesmiddel bij zuigelingen die borstvoeding krijgen of de effecten van het geneesmiddel op de melkproductie. Het Infant Risk Centre heeft aangegeven dat het zeer onwaarschijnlijk is dat de plasmaspiegels bij de baby een toxisch niveau bereiken als gevolg van blootstelling aan moedermelk en suggereert dat het gebruik van liposomaal bupivacaïne waarschijnlijk zonder beperking verenigbaar is met borstvoeding. 3

Potentiële voordelen: Patiënten kunnen baat hebben bij het onderzoek door een betere postoperatieve pijnbeheersing te ervaren of door het gebruik van opiaatmedicatie te verminderen met behoud van aanvaardbare pijnbeheersing. Het potentiële voordeel voor vrouwen in de toekomst is dat ze een effectieve optie hebben voor pijnbestrijding na een keizersnede waarvoor geen opiaatmedicatie nodig is.

Statistische overwegingen: Op basis van een eerder onderzoek dat in deze instelling is uitgevoerd bij een vergelijkbare patiëntenpopulatie, verwachten de onderzoekers een vermindering van 25% van de totale orale morfine-equivalenten na 48 uur. Met een power van 0,80 en een alfa van 0,05 hebben de onderzoekers 54 patiënten per groep nodig, of in totaal 108 patiënten om een ​​verschil van deze grootte te detecteren.

Gegevensanalyse: analyse van de gegevens wordt uitgevoerd door leden van het onderzoeksteam met behulp van SPSS. Herhaalde metingen ANOVA zal worden gebruikt om het gebruik van pijnpillen (niet-opioïden), het gebruik van opioïdenpijnpillen (in morfine-equivalenten) en pijnscores in de loop van de tijd te vergelijken voor de onderzoeksgroepen. Indien nodig zullen aanvullende post-hoc t-testen worden gebruikt om specifieke groepsverschillen op de individuele tijdstippen te identificeren, indien van toepassing. Potentiële covariaten, waaronder pariteit, eerdere keizersnede, eerdere chirurgische geschiedenis en BMI, zullen worden onderzocht op impact op het gebruik van opioïde pijnstillers en pijnscores. Frequenties voor bijwerkingen bij zuigelingen zullen worden gebruikt om het optreden van bijwerkingen te identificeren bij zuigelingen die zijn blootgesteld aan liposomaal bupivacaïne versus zuigelingen die niet zijn blootgesteld (inclusief degenen die geen borstvoeding kregen en degenen die borstvoeding kregen bij moeders die de zoutoplossinginfiltratie kregen).