Bupivacaïne liposomale après césarienne

Objectif spécifique 1 : Identifier l'effet de l'infiltration locale de toutes les couches de la plaie avec de la bupivacaïne liposomale sur la consommation d'opioïdes jusqu'à 48 heures après l'accouchement par césarienne.

Dans ce but, la consommation de stupéfiants en hospitalisation, mesurée en équivalents morphine, sera documentée par les infirmières et totalisée au cours de chaque période de 24 heures après la césarienne jusqu'à la sortie.

Objectif spécifique 2 : Identifier l'effet de l'infiltration locale de toutes les couches de la plaie avec de la bupivacaïne liposomale sur d'autres résultats cliniques pertinents, y compris le délai avant la première utilisation d'opiacés, le délai avant la mobilité, la survenue de vomissements, l'utilisation de médicaments antiémétiques de secours, les scores de douleur, et l'utilisation de mesures supplémentaires pour le contrôle de la douleur telles que des coussins chauffants, des relaxants musculaires, de la gabapentine, entre les groupes d'étude.

Objectif spécifique 3 : Déterminer la survenue d'événements indésirables chez les nourrissons de femmes allaitantes qui ont reçu une infiltration locale de toutes les couches de la plaie avec de la bupivacaïne liposomale par rapport aux femmes allaitantes qui ont reçu une infiltration saline.

Méthodes d'étude :

Les patients seront randomisés pour recevoir soit 20 ml de bupivacaïne liposomale diluée à 90 ml (groupe de traitement), soit 90 ml de solution saline normale (groupe témoin). Les patients ayant un IMC supérieur ou égal à 40 recevront 150 ml de solution saline normale de la formulation de bupivacaïne liposomale. La randomisation se fera de manière 1: 1 via le personnel de Miami Valley Pharmacy. Tous les patients recevront les médicaments actuels utilisés pendant l'accouchement par césarienne au MVH, y compris Duramorph dans la colonne vertébrale ou péridurale via l'équipe d'anesthésie, Toradol pendant 24 heures comme prévu suivi de Motrin comme prévu jusqu'à la sortie.

L'instillation de la bupivacaïne liposomale ou de la solution saline sera effectuée par des médecins résidents supervisés par l'État de Wright ou des médecins traitants privés. Pour chaque groupe d'étude, 45 ml de leur solution donnée seront infiltrés dans la couche sous-fasciale après sa fermeture. À l'aide d'une aiguille de calibre 18, des aliquotes de 10 ml seront instillées dans chaque bord latéral et six aliquotes de 2 ml dans les bords fasciaux supérieurs et inférieurs.

Les soins postopératoires se dérouleront d'abord en salle de réveil de la manière habituelle selon l'anesthésiste. Les anesthésistes ne connaîtront pas le groupe d'étude et les patients recevront des opioïdes parentéraux de secours si nécessaire.

Le résultat principal de cette étude sera les équivalents totaux de morphine orale à 48 heures à partir du moment de la chirurgie. Les infirmières aveugles au groupe d'étude enregistreront la quantité totale de médicaments opioïdes utilisés par chaque patient. Cela sera converti en un équivalent morphine de 1 mg d'oxycodone par voie orale pour 1,5 mg de morphine par voie orale.

Sélection des patients :

Recrutement : les patientes seront recrutées au Miami Valley Hospital Labor and Delivery et au Five Rivers Center for Women's Health. Les enquêteurs identifieront les patientes potentielles parmi celles qui sont admises en travail et accouchement pour une césarienne programmée. Les enquêteurs expliqueront l'étude aux patients potentiels et obtiendront le consentement éclairé écrit des patients qui acceptent de participer à l'étude.

Gestion des données Les données nécessaires à l'étude seront enregistrées dans le dossier médical par les médecins et le personnel infirmier. Les médecins documenteront la procédure d'infiltration dans des notes opératoires, indiquant que le patient a été randomisé pour recevoir "un médicament actif (Experel ®) ou une solution saline". Le personnel de la pharmacie MVH enregistrera la clé de randomisation/traitement. Les enquêteurs, le personnel infirmier et les patients ne seront pas informés des médicaments administrés. La documentation des scores de douleur, des médicaments opioïdes utilisés, des autres méthodes de contrôle de la douleur utilisées (coussins chauffants, relaxants musculaires, gabapentine, etc.) sera effectuée par les médecins et le personnel infirmier selon les procédures standard. La collecte de données consistera en un examen des dossiers médicaux pour enregistrer les données sur les formulaires papier de collecte de données.

La confidentialité des données PHI sera limitée aux informations nécessaires aux objectifs de l'étude. Les patients se verront attribuer un numéro d'identification d'étude sur les formulaires papier de collecte de données et dans la feuille de calcul. Le nom du patient et le MRN seront conservés dans une clé distincte qui permettra une réidentification uniquement si nécessaire pour compléter la collecte des données.

Des risques:

Il existe un risque de violation de la confidentialité. Risques pour la mère : Bupivacaïne liposomale (Exparel ®). La bupivacaïne liposomale est approuvée par la FDA pour une utilisation par infiltration de plaies pour le contrôle de la douleur post-chirurgicale. Les effets indésirables les plus courants sont les nausées, la constipation et les vomissements. Des réactions neurologiques indésirables liées à l'utilisation d'anesthésiques locaux ont été signalées. Ceux-ci comprennent l'anesthésie persistante et la paresthésie. Les réactions du SNC sont caractérisées par une excitation et/ou une dépression. Les concentrations sanguines toxiques dépriment la conductivité cardiaque et l'excitabilité, ce qui peut entraîner des troubles du rythme, entraînant parfois la mort. Les réactions de type allergique (par exemple, anaphylaxie et œdème de Quincke) sont rares et peuvent survenir à la suite d'une hypersensibilité à l'anesthésique local ou à d'autres ingrédients de la formulation. Des cas de chondrolyse (principalement dans l'articulation de l'épaule) ont été signalés à la suite d'une perfusion intra-articulaire d'anesthésiques locaux, qui est une utilisation non approuvée. Des cas de méthémoglobinémie ont été rapportés avec l'utilisation d'anesthésiques locaux. 12 Dans une revue Cochrane de 20 études ayant utilisé l'infiltration d'un anesthésique local dans la plaie après une césarienne, aucune réaction indésirable cardiovasculaire ou du système nerveux central n'a été notée dans aucune des études incluses. 9

Risques pour le nourrisson : La bupivacaïne liposomale est contre-indiquée chez la femme enceinte. Par conséquent, l'utilisation de ce médicament aura lieu après l'accouchement du fœtus. La bupivacaïne liposomale et son métabolite, le pipécoloxylidide, sont présents dans le lait maternel en petites quantités. Il n'y a pas d'informations disponibles sur les effets du médicament chez le nourrisson allaité ou sur les effets du médicament sur la production de lait. L'Infant Risk Center a indiqué qu'il est très peu probable que les concentrations plasmatiques chez le nourrisson atteignent un niveau toxique en raison d'une exposition au lait maternel et suggère que l'utilisation de la bupivacaïne liposomale est probablement compatible avec l'allaitement sans restriction. 3

Bénéfices potentiels : les patients peuvent bénéficier de l'étude en bénéficiant d'un meilleur contrôle de la douleur postopératoire ou en réduisant l'utilisation de médicaments opiacés tout en maintenant un contrôle acceptable de la douleur. L'avantage potentiel pour les femmes à l'avenir est d'avoir une option efficace pour le contrôle de la douleur après l'accouchement par césarienne qui ne nécessite pas de médicaments opiacés.

Considérations statistiques : Sur la base d'une étude précédente réalisée dans cet établissement sur une population de patients similaire, les chercheurs prévoient une réduction de 25 % des équivalents totaux de morphine orale à 48 heures. En utilisant une puissance de 0,80 et un alpha de 0,05, les enquêteurs auront besoin de 54 patients par groupe, soit un total de 108 patients afin de détecter une différence de cette taille.

Analyse des données : L'analyse des données sera effectuée par les membres de l'équipe d'enquête à l'aide de SPSS. L'ANOVA à mesures répétées sera utilisée pour comparer l'utilisation d'analgésiques (non opioïdes), l'utilisation d'analgésiques opioïdes (en équivalents morphine) et les scores de douleur au fil du temps pour les groupes d'étude. Des tests t post-hoc supplémentaires seront utilisés au besoin pour identifier les différences de groupe spécifiques aux moments individuels, le cas échéant. Les covariables potentielles, notamment la parité, les accouchements par césarienne antérieurs, les antécédents chirurgicaux et l'IMC, seront examinées pour déterminer leur impact sur l'utilisation d'analgésiques opioïdes et les scores de douleur. Les fréquences des événements indésirables chez les nourrissons seront utilisées pour identifier la survenue d'événements indésirables chez les nourrissons exposés à la bupivacaïne liposomale par rapport à ceux non exposés (y compris ceux qui n'ont pas été allaités et ceux qui ont été allaités parmi les mères recevant l'infiltration saline).