Liposomales Bupivacain nach Kaiserschnitt

Spezifisches Ziel 1: Identifizierung der Wirkung einer lokalen Infiltration aller Wundschichten mit liposomalem Bupivacain auf den Opioidverbrauch bis zu 48 Stunden nach Kaiserschnitt.

Zu diesem Zweck wird der stationäre Betäubungsmittelverbrauch, gemessen in Morphinäquivalenten, von den Pflegekräften dokumentiert und über jeden Zeitraum von 24 Stunden nach Kaiserschnitt bis zur Entlassung summiert.

Spezifisches Ziel 2: Identifizierung der Wirkung einer lokalen Infiltration aller Wundschichten mit liposomalem Bupivacain auf andere relevante klinische Ergebnisse, einschließlich Zeit bis zur ersten Opiatanwendung, Zeit bis zur Mobilität, Auftreten von Erbrechen, Anwendung antiemetischer Notfallmedikamente, Schmerzwerte, und Verwendung zusätzlicher Maßnahmen zur Schmerzkontrolle wie Heizkissen, Muskelrelaxantien, Gabapentin zwischen den Studiengruppen.

Spezifisches Ziel 3: Bestimmung des Auftretens unerwünschter Ereignisse bei Säuglingen von stillenden Frauen, die eine lokale Infiltration aller Wundschichten mit liposomalem Bupivacain erhalten haben, im Vergleich zu stillenden Frauen, die eine Infiltration mit Kochsalzlösung erhalten haben.

Studienmethoden:

Die Patienten werden randomisiert und erhalten entweder 20 ml liposomales Bupivacain verdünnt auf 90 ml (Behandlungsgruppe) oder 90 ml normale Kochsalzlösung (Kontrollgruppe). Patienten mit einem BMI größer oder gleich 40 erhalten 150 ml normale Kochsalzlösung der liposomalen Bupivacain-Formulierung. Die Randomisierung erfolgt 1:1 durch Mitarbeiter der Miami Valley Pharmacy. Alle Patienten erhalten die aktuellen Medikamente, die während der Kaiserschnittgeburt bei MVH verwendet werden, einschließlich Duramorph in der Wirbelsäule oder Epiduralanästhesie über das Anästhesieteam, Toradol für 24 Stunden planmäßig, gefolgt von Motrin planmäßig bis zur Entlassung.

Die Instillation des liposomalen Bupivacains oder der Kochsalzlösung wird von niedergelassenen Ärzten unter der Aufsicht von Wright State oder privaten behandelnden Ärzten durchgeführt. Für jede Studiengruppe werden 45 ml ihrer gegebenen Lösung in die subfasziale Schicht nach ihrem Verschluss infiltriert. Unter Verwendung einer 18-Gauge-Nadel werden 10-ml-Aliquots in jeden seitlichen Rand und sechs 2-ml-Aliquots in die oberen und unteren Faszienränder instilliert.

Die postoperative Versorgung erfolgt zunächst in gewohnter Weise nach Angaben des Anästhesisten im Aufwachraum. Die Anästhesisten werden gegenüber der Studiengruppe verblindet, und die Patienten erhalten bei Bedarf parenterale Notfall-Opioide.

Das primäre Ergebnis dieser Studie sind die gesamten oralen Morphinäquivalente 48 Stunden nach dem Zeitpunkt der Operation. Für die Studiengruppe blinde Krankenschwestern zeichnen die Gesamtmenge der Opioid-Medikamente auf, die jeder Patient verwendet hat. Dies wird in ein Morphinäquivalent von 1 mg oralem Oxycodon in 1,5 mg orales Morphin umgewandelt.

Auswahl der Patienten:

Rekrutierung: Die Patienten werden vom Miami Valley Hospital Labour and Delivery und vom Five Rivers Center for Women's Health rekrutiert. Die Ermittler werden potenzielle Patienten aus denjenigen identifizieren, die für einen geplanten Kaiserschnitt zu Wehen und Entbindung zugelassen wurden. Die Prüfärzte erklären potenziellen Patienten die Studie und holen eine schriftliche Einverständniserklärung der Patienten ein, die sich bereit erklären, an der Studie teilzunehmen.

Datenmanagement Die für die Studie erforderlichen Daten werden von Ärzten und Pflegepersonal in der Krankenakte erfasst. Die Ärzte werden das Verfahren zur Infiltration in Operationsnotizen dokumentieren und angeben, dass der Patient randomisiert einer „aktiven Medikation (Experel®) oder Kochsalzlösung“ zugeteilt wurde. Mitarbeiter der MVH Apotheke erfassen den Randomisierungs-/Behandlungsschlüssel. Untersucher, Pflegepersonal und Patienten werden gegenüber den verabreichten Medikamenten verblindet. Die Dokumentation von Schmerzscores, verwendeten Opioid-Medikamenten, anderen verwendeten Schmerzkontrollmethoden (Heizkissen, Muskelrelaxantien, Gabapentin usw.) wird von den Ärzten und dem Pflegepersonal gemäß den Standardverfahren durchgeführt. Die Datenerhebung besteht aus der Überprüfung der Krankenakte, um Daten auf den Datenerhebungsformularen in Papierform aufzuzeichnen.

Vertraulichkeit von Daten PHI wird auf Informationen beschränkt, die für die Studienziele benötigt werden. Den Patienten wird auf den Papierdatenerfassungsformularen und in der Tabelle eine Studien-ID-Nummer zugewiesen. Patientenname und MRN werden in einem separaten Schlüssel gespeichert, der eine erneute Identifizierung nur dann ermöglicht, wenn dies zur Vervollständigung der Datenerfassung erforderlich ist.

Risiken:

Es besteht die Gefahr einer Verletzung der Vertraulichkeit. Risiken für die Mutter: Liposomales Bupivacain (Exparel®). Liposomales Bupivacain ist von der FDA für die Verwendung durch Wundinfiltration zur postoperativen Schmerzkontrolle zugelassen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Übelkeit, Verstopfung und Erbrechen. Es liegen Berichte über unerwünschte neurologische Reaktionen bei der Anwendung von Lokalanästhetika vor. Dazu gehören anhaltende Anästhesien und Parästhesien. ZNS-Reaktionen sind durch Erregung und/oder Depression gekennzeichnet. Toxische Blutkonzentrationen verringern die Leitfähigkeit und Erregbarkeit des Herzens, was zu Rhythmusstörungen führen kann, die manchmal zum Tod führen. Allergische Reaktionen (z. B. Anaphylaxie und Angioödem) sind selten und können als Folge einer Überempfindlichkeit gegen das Lokalanästhetikum oder andere Bestandteile der Formulierung auftreten. Es gibt Berichte über Chondrolyse (hauptsächlich im Schultergelenk) nach intraartikulärer Infusion von Lokalanästhetika, was eine nicht zugelassene Anwendung darstellt. Bei Anwendung von Lokalanästhetika wurden Fälle von Methämoglobinämie berichtet. 12 In einem Cochrane Review von 20 Studien, in denen nach einem Kaiserschnitt Wundinfiltrationen mit Lokalanästhetika durchgeführt wurden, wurden in keiner der eingeschlossenen Studien nachteilige kardiovaskuläre oder zentralnervöse Reaktionen festgestellt. 9

Risiken für den Säugling: Liposomales Bupivacain ist bei schwangeren Frauen kontraindiziert. Daher erfolgt die Anwendung dieses Medikaments nach der Geburt des Fötus. Es wird festgestellt, dass liposomales Bupivacain und sein Metabolit Pipecoloxylidid in geringen Mengen in der Muttermilch vorhanden sind. Es liegen keine Informationen zu den Wirkungen des Arzneimittels beim gestillten Säugling oder zu den Wirkungen des Arzneimittels auf die Milchbildung vor. Das Infant Risk Center hat darauf hingewiesen, dass es höchst unwahrscheinlich ist, dass die Plasmaspiegel beim Säugling aufgrund einer Exposition durch Muttermilch ein toxisches Niveau erreichen, und weist darauf hin, dass die Verwendung von liposomalem Bupivacain wahrscheinlich uneingeschränkt mit dem Stillen vereinbar ist. 3

Potenzielle Vorteile: Patienten können von der Studie profitieren, indem sie eine bessere postoperative Schmerzkontrolle erfahren oder den Einsatz von Opiatmedikamenten reduzieren, während sie eine akzeptable Schmerzkontrolle aufrechterhalten. Der potenzielle Nutzen für Frauen in der Zukunft besteht darin, eine wirksame Option zur Schmerzkontrolle nach Kaiserschnitt zu haben, die keine Opiatmedikamente erfordert.

Statistische Erwägungen: Basierend auf einer früheren Studie, die an dieser Einrichtung mit einer ähnlichen Patientenpopulation durchgeführt wurde, erwarten die Forscher eine 25-prozentige Reduktion der gesamten oralen Morphin-Äquivalente nach 48 Stunden. Bei einer Power von 0,80 und einem Alpha von 0,05 benötigen die Forscher 54 Patienten pro Gruppe oder insgesamt 108 Patienten, um einen Unterschied dieser Größe zu erkennen.

Datenanalyse: Die Analyse der Daten wird von Mitgliedern des Untersuchungsteams mit SPSS durchgeführt. ANOVA mit wiederholten Messungen wird verwendet, um die Verwendung von Schmerztabletten (Nicht-Opioiden), die Verwendung von Opioid-Schmerztabletten (in Morphinäquivalenten) und die Schmerzwerte im Laufe der Zeit für die Studiengruppen zu vergleichen. Zusätzliche Post-hoc-T-Tests werden nach Bedarf verwendet, um gegebenenfalls spezifische Gruppenunterschiede zu den einzelnen Zeitpunkten zu identifizieren. Potenzielle Kovariaten, einschließlich Parität, früherer Kaiserschnitt, frühere chirurgische Vorgeschichte und BMI, werden auf Auswirkungen auf die Verwendung von Opioid-Schmerzmitteln und Schmerzwerte untersucht. Häufigkeiten für unerwünschte Ereignisse bei Säuglingen werden verwendet, um das Auftreten unerwünschter Ereignisse bei Säuglingen zu identifizieren, die liposomalem Bupivacain ausgesetzt waren, im Vergleich zu nicht exponierten Säuglingen (einschließlich derjenigen, die nicht gestillt wurden, und derjenigen, die von Müttern gestillt wurden, die die Kochsalzinfiltration erhielten).