Bupivacaina liposomiale dopo parto cesareo

Obiettivo specifico 1: identificare l'effetto dell'infiltrazione locale di tutti gli strati della ferita con bupivacaina liposomiale sul consumo di oppioidi fino a 48 ore dopo il parto cesareo.

A tal fine, l'uso di stupefacenti in ricovero, misurato in morfina equivalente, sarà documentato dagli infermieri e sommato durante ogni periodo di 24 ore dopo il taglio cesareo fino alla dimissione.

Obiettivo specifico 2: identificare l'effetto dell'infiltrazione locale di tutti gli strati della ferita con bupivacaina liposomiale su altri esiti clinici rilevanti, tra cui il tempo al primo uso di oppiacei, il tempo alla mobilità, l'insorgenza di vomito, l'uso di farmaci antiemetici di salvataggio, i punteggi del dolore, e l'uso di misure aggiuntive per il controllo del dolore come piastre riscaldanti, rilassanti muscolari, gabapentin, tra i gruppi di studio.

Obiettivo specifico 3: Determinare il verificarsi di eventi avversi nei neonati di donne che allattano che hanno ricevuto l'infiltrazione locale di tutti gli strati della ferita con bupivacaina liposomiale rispetto alle donne che allattano che hanno ricevuto l'infiltrazione salina.

Metodi di studio:

I pazienti saranno randomizzati a ricevere 20 ml di bupivacaina liposomiale diluita a 90 ml (gruppo di trattamento) o 90 ml di soluzione fisiologica (gruppo di controllo). I pazienti con un BMI maggiore o uguale a 40 riceveranno 150 ml di soluzione salina normale della formulazione di bupivacaina liposomiale. La randomizzazione avverrà in modo 1:1 tramite il personale della Miami Valley Pharmacy. A tutti i pazienti verranno somministrati gli attuali farmaci utilizzati durante il parto cesareo presso MVH, incluso Duramorph nella colonna vertebrale o nell'epidurale tramite il team di anestesia, Toradol per 24 ore nei tempi previsti, seguito da Motrin nei tempi previsti fino alla dimissione.

L'instillazione della bupivacaina liposomiale o della soluzione salina sarà eseguita da medici residenti supervisionati dallo Stato di Wright o da medici curanti privati. Per ogni gruppo di studio, 45 mL della soluzione fornita verranno infiltrati nello strato subfasciale dopo la sua chiusura. Utilizzando un ago calibro 18, verranno instillate aliquote da 10 ml in ciascun bordo laterale e sei aliquote da 2 ml nei bordi fasciali superiore e inferiore.

Secondo l'anestesista, le cure postoperatorie si svolgeranno prima nel PACU nel modo consueto. Gli anestesisti saranno all'oscuro del gruppo di studio e ai pazienti verranno somministrati oppioidi parenterali di soccorso come ritenuto necessario.

L'esito primario di questo studio saranno gli equivalenti totali di morfina orale a 48 ore dal momento dell'intervento. Gli infermieri non vedenti del gruppo di studio registreranno la quantità totale di farmaci oppioidi utilizzati da ciascun paziente. Questo sarà convertito in un equivalente di morfina di 1 mg di ossicodone orale a 1,5 mg di morfina orale.

Selezione dei pazienti:

Reclutamento: i pazienti saranno reclutati dal Miami Valley Hospital Labor and Delivery e dal Five Rivers Center for Women's Health. Gli investigatori identificheranno i potenziali pazienti tra coloro che sono ammessi al travaglio e al parto per un parto cesareo programmato. Gli investigatori spiegheranno lo studio ai potenziali pazienti e otterranno il consenso informato scritto dai pazienti che accettano di partecipare allo studio.

Gestione dei dati I dati necessari per lo studio saranno registrati nella cartella clinica da medici e personale infermieristico. I medici documenteranno la procedura di infiltrazione nelle note operative, indicando che il paziente è stato randomizzato a "farmaco attivo (Experel®) o soluzione salina". Il personale della Farmacia MVH registrerà la chiave di randomizzazione/trattamento. Gli investigatori, il personale infermieristico e i pazienti saranno all'oscuro del farmaco somministrato. La documentazione dei punteggi del dolore, dei farmaci oppioidi utilizzati, di altri metodi di controllo del dolore utilizzati (cuscinetti riscaldanti, miorilassanti, gabapentin, ecc.) sarà effettuata dai medici e dal personale infermieristico secondo le procedure standard. La raccolta dei dati consisterà nella revisione della cartella clinica per registrare i dati sui moduli di raccolta dei dati cartacei.

Riservatezza dei dati PHI sarà limitata alle informazioni necessarie per gli obiettivi dello studio. Ai pazienti verrà assegnato un numero ID dello studio sui moduli di raccolta dati cartacei e nel foglio di calcolo. Il nome del paziente e l'MRN saranno conservati in una chiave separata che consentirà la reidentificazione solo se necessario per completare la raccolta dei dati.

Rischi:

Sussiste il rischio di violazione della riservatezza. Rischi per la madre: bupivacaina liposomiale (Exparel ®). La bupivacaina liposomiale è approvata dalla FDA per l'uso tramite infiltrazione della ferita per il controllo del dolore post-chirurgico. Gli eventi avversi più comuni includono nausea, costipazione e vomito. Sono stati riportati casi di reazioni neurologiche avverse con l'uso di anestetici locali. Questi includono l'anestesia persistente e la parestesia. Le reazioni del SNC sono caratterizzate da eccitazione e/o depressione. Concentrazioni ematiche tossiche deprimono la conduttività cardiaca e l'eccitabilità che possono portare ad aritmie, che a volte portano alla morte. Le reazioni di tipo allergico (ad es. anafilassi e angioedema) sono rare e possono verificarsi a seguito di ipersensibilità all'anestetico locale o ad altri ingredienti della formulazione. Sono stati segnalati casi di condrolisi (principalmente nell'articolazione della spalla) a seguito di infusione intrarticolare di anestetici locali, che è un uso non approvato. Sono stati segnalati casi di metaemoglobinemia con l'uso di anestetici locali. 12 In una revisione Cochrane di 20 studi che hanno utilizzato l'infiltrazione della ferita anestetica locale dopo il parto cesareo, non sono state osservate reazioni avverse cardiovascolari o del sistema nervoso centrale in nessuno degli studi inclusi. 9

Rischi per il neonato: la bupivacaina liposomiale è controindicata nelle donne in gravidanza. Pertanto, l'uso di questo farmaco avverrà dopo il parto del feto. La bupivacaina liposomiale e il suo metabolita, pipecoloxilidide, sono presenti nel latte materno in piccole quantità. Non ci sono informazioni disponibili sugli effetti del farmaco nel bambino allattato al seno o sugli effetti del farmaco sulla produzione di latte. L'Infant Risk Center ha indicato che è altamente improbabile che i livelli plasmatici nel neonato raggiungano un livello tossico a causa di qualsiasi esposizione dal latte materno e suggerisce che l'uso della bupivacaina liposomiale è probabilmente compatibile con l'allattamento al seno senza restrizioni. 3

Potenziali benefici: i pazienti possono trarre beneficio dallo studio sperimentando un migliore controllo del dolore postoperatorio o riducendo l'uso di farmaci oppiacei mantenendo un controllo del dolore accettabile. Il potenziale vantaggio per le donne in futuro è avere un'opzione efficace per il controllo del dolore dopo il parto cesareo che non richieda farmaci oppiacei.

Considerazioni statistiche: sulla base di uno studio precedente condotto presso questa istituzione su una popolazione di pazienti simile, i ricercatori prevedono una riduzione del 25% degli equivalenti totali di morfina orale a 48 ore. Utilizzando una potenza di 0,80 e un alfa di 0,05, i ricercatori avranno bisogno di 54 pazienti per gruppo, o un totale di 108 pazienti, per rilevare una differenza di queste dimensioni.

Analisi dei dati: l'analisi dei dati sarà eseguita dai membri del team investigativo utilizzando SPSS. Misure ripetute ANOVA verrà utilizzato per confrontare l'uso di antidolorifici (non oppioidi), l'uso di antidolorifici da oppioidi (in equivalenti di morfina) e i punteggi del dolore nel tempo per i gruppi di studio. Se necessario, verranno utilizzati ulteriori t-test post hoc per identificare specifiche differenze di gruppo nei singoli punti temporali, a seconda dei casi. Le potenziali covariate tra cui parità, precedente parto cesareo, precedente storia chirurgica e indice di massa corporea saranno esaminate per l'impatto sull'uso di antidolorifici oppioidi e sui punteggi del dolore. Le frequenze degli eventi avversi nei neonati saranno utilizzate per identificare il verificarsi di eventi avversi nei neonati esposti a bupivacaina liposomiale rispetto a quelli non esposti (compresi quelli che non sono stati allattati al seno e quelli che lo sono stati tra le madri che hanno ricevuto l'infiltrazione salina).