Липосомальный бупивакаин после кесарева сечения

Конкретная цель 1: определить влияние локальной инфильтрации всех слоев раны липосомальным бупивакаином на потребление опиоидов в течение 48 часов после кесарева сечения.

С этой целью медсестры будут документировать употребление наркотиков в стационаре, измеряемое в эквивалентах морфина, и суммировать их в течение каждых 24 часов после кесарева сечения до выписки.

Конкретная цель 2. Определить влияние локальной инфильтрации всех слоев раны липосомальным бупивакаином на другие важные клинические исходы, включая время до первого употребления опиатов, время до подвижности, возникновение рвоты, использование противорвотных препаратов для экстренной помощи, показатели боли, и использование дополнительных мер контроля боли, таких как грелки, миорелаксанты, габапентин, между группами исследования.

Конкретная цель 3: Определить частоту нежелательных явлений у детей грудного вскармливания, которым была проведена локальная инфильтрация всех слоев раны липосомальным бупивакаином, по сравнению с кормящими женщинами, которым была проведена инфильтрация физиологическим раствором.

Методы исследования:

Пациенты будут рандомизированы для получения 20 мл липосомального бупивакаина, разбавленного до 90 мл (группа лечения), или 90 мл физиологического раствора (контрольная группа). Пациенты с ИМТ больше или равным 40 будут получать 150 мл физиологического раствора липосомальной формы бупивакаина. Рандомизация будет происходить в соотношении 1:1 через персонал аптеки Майами-Вэлли. Всем пациенткам будут назначены текущие лекарства, которые использовались во время кесарева сечения в MVH, включая Duramorph в спинальной или эпидуральной анестезии через команду анестезиологов, Toradol в течение 24 часов по расписанию, а затем Motrin по расписанию до выписки.

Инстилляция липосомального бупивакаина или физиологического раствора будет проводиться врачами-резидентами под наблюдением штата Райт или частными лечащими врачами. Для каждой исследовательской группы 45 мл данного раствора будут инфильтрированы в субфасциальный слой после его закрытия. С помощью иглы 18 калибра аликвоты по 10 мл будут закапываться в каждый латеральный край и шесть аликвот по 2 мл в верхний и нижний фасциальные края.

По словам анестезиолога, послеоперационный уход сначала будет проходить в PACU обычным образом. Анестезиологи не будут знать об исследуемой группе, а пациентам будут давать спасательные парентеральные опиоиды по мере необходимости.

Первичным результатом этого исследования будет общий пероральный эквивалент морфина через 48 часов после операции. Медсестры, слепые к исследуемой группе, будут записывать общее количество опиоидных препаратов, которые принимал каждый пациент. Это будет преобразовано в морфиновый эквивалент от 1 мг перорального оксикодона до 1,5 мг перорального морфина.

Отбор пациентов:

Набор: пациенты будут набраны из больницы труда и родовспоможения в Майами-Вэлли и из Центра женского здоровья Five Rivers. Следователи выявят потенциальных пациенток среди тех, кто поступил в родильное отделение для планового кесарева сечения. Исследователи объяснят исследование потенциальным пациентам и получат письменное информированное согласие от пациентов, которые согласны участвовать в исследовании.

Управление данными Данные, необходимые для исследования, будут занесены в медицинскую карту врачами и медицинским персоналом. Врачи будут документировать процедуру инфильтрации в операционных заметках, указывая, что пациент был рандомизирован для получения «активного лекарства (Experel®) или физиологического раствора». Персонал аптеки MVH запишет ключ рандомизации/лечения. Исследователи, медперсонал и пациенты не будут осведомлены о вводимых лекарствах. Документирование показателей боли, используемых опиоидных препаратов, других используемых методов обезболивания (грелки, миорелаксанты, габапентин и т. д.) будет осуществляться врачами и медсестрами в соответствии со стандартными процедурами. Сбор данных будет состоять из просмотра медицинской документации для записи данных в бумажные формы сбора данных.

Конфиденциальность данных PHI будет ограничена информацией, необходимой для целей исследования. Пациентам будет присвоен идентификационный номер исследования в бумажных формах для сбора данных и в электронной таблице. Имя пациента и MRN будут храниться в отдельном ключе, что позволит проводить повторную идентификацию только в случае необходимости для завершения сбора данных.

Риски:

Существует риск нарушения конфиденциальности. Риски для матери: липосомальный бупивакаин (Exparel®). Липосомальный бупивакаин одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для использования через раневую инфильтрацию для контроля послеоперационной боли. Наиболее частые побочные эффекты включают тошноту, запор и рвоту. Сообщалось о побочных неврологических реакциях при применении местных анестетиков. К ним относятся стойкая анестезия и парестезии. Реакции ЦНС характеризуются возбуждением и/или угнетением. Токсические концентрации в крови угнетают проводимость и возбудимость сердца, что может привести к аритмиям, иногда приводящим к летальному исходу. Реакции аллергического типа (например, анафилаксия и ангионевротический отек) встречаются редко и могут возникать в результате повышенной чувствительности к местному анестетику или другим ингредиентам препарата. Имеются сообщения о хондролизе (в основном в плечевом суставе) после внутрисуставного вливания местных анестетиков, что является несанкционированным применением. Сообщалось о случаях метгемоглобинемии при применении местных анестетиков. 12 В Кокрановском обзоре 20 исследований, в которых применялась местная анестезия для инфильтрации раны после кесарева сечения, ни в одном из включенных исследований не было отмечено побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы или центральной нервной системы. 9

Риски для младенцев: липосомальный бупивакаин противопоказан беременным женщинам. Таким образом, использование этого лекарства будет происходить после рождения плода. Отмечено, что липосомальный бупивакаин и его метаболит пипеколоксилид присутствуют в грудном молоке в небольших количествах. Нет доступной информации о воздействии препарата на младенцев, находящихся на грудном вскармливании, или о влиянии препарата на выработку молока. Центр риска младенцев указал, что крайне маловероятно, что уровни плазмы у младенцев достигнут токсического уровня из-за любого воздействия с грудным молоком, и предполагает, что использование липосомального бупивакаина, вероятно, совместимо с грудным вскармливанием без ограничений. 3

Потенциальные преимущества: Пациенты могут получить пользу от исследования, улучшив послеоперационный контроль боли или сократив использование опиоидных препаратов при сохранении приемлемого контроля боли. Потенциальная польза для женщин в будущем заключается в том, что у них появится эффективный способ купирования боли после кесарева сечения, не требующий применения опиоидных препаратов.

Статистические соображения. На основании предыдущего исследования, проведенного в этом учреждении на аналогичной популяции пациентов, исследователи ожидают 25-процентного снижения общего количества пероральных эквивалентов морфина через 48 часов. Используя степень 0,80 и альфа 0,05, исследователям потребуется 54 пациента в группе, или всего 108 пациентов, чтобы обнаружить разницу такого размера.

Анализ данных: Анализ данных будет выполняться членами следственной группы с использованием SPSS. Повторные измерения ANOVA будут использоваться для сравнения использования болеутоляющих (неопиоидных) таблеток, опиоидных болеутоляющих таблеток (в эквивалентах морфина) и показателей боли с течением времени для исследуемых групп. Дополнительные апостериорные t-тесты будут использоваться по мере необходимости для выявления конкретных групповых различий в отдельные моменты времени по мере необходимости. Потенциальные ковариаты, включая паритет, предыдущее кесарево сечение, предшествующий хирургический анамнез и ИМТ, будут изучены на предмет влияния на использование опиоидных обезболивающих и показатели боли. Частота нежелательных явлений у младенцев будет использоваться для определения частоты нежелательных явлений у младенцев, подвергшихся воздействию липосомального бупивакаина, по сравнению с теми, кто не подвергался воздействию (включая тех, кто не находился на грудном вскармливании, и тех, кто находился на грудном вскармливании среди матерей, получавших инфильтрацию солевым раствором).