Bupivacaína liposomal después del parto por cesárea

Objetivo Específico 1: Identificar el efecto de la infiltración local de todas las capas de la herida con bupivacaína liposomal sobre el consumo de opioides hasta 48 horas después del parto por cesárea.

Para este fin, el uso de narcóticos hospitalizados, medido en equivalentes de morfina, será documentado por las enfermeras y totalizado durante cada período de 24 horas después de la cesárea hasta el alta.

Objetivo específico 2: identificar el efecto de la infiltración local de todas las capas de la herida con bupivacaína liposomal en otros resultados clínicos relevantes, incluido el tiempo hasta el primer uso de opiáceos, el tiempo hasta la movilidad, la aparición de vómitos, el uso de medicamentos antieméticos de rescate, las puntuaciones del dolor, y uso de medidas adicionales para el control del dolor como almohadillas térmicas, relajantes musculares, gabapentina, entre los grupos de estudio.

Objetivo específico 3: Determinar la ocurrencia de eventos adversos en los lactantes de mujeres lactantes que recibieron infiltración local de todas las capas de la herida con bupivacaína liposomal en comparación con mujeres lactantes que recibieron infiltración salina.

Métodos de estudio:

Los pacientes serán aleatorizados para recibir 20 ml de bupivacaína liposomal diluida a 90 ml (grupo de tratamiento) o 90 ml de solución salina normal (grupo de control). Los pacientes con un IMC mayor o igual a 40 recibirán 150 ml de solución salina normal de la formulación de bupivacaína liposomal. La aleatorización ocurrirá de forma 1:1 a través del personal de Miami Valley Pharmacy. A todos los pacientes se les administrarán los medicamentos actuales utilizados durante el parto por cesárea en MVH, incluido Duramorph en la columna o epidural a través del equipo de anestesia, Toradol durante 24 horas según lo programado, seguido de Motrin según lo programado hasta el alta.

La instilación de bupivacaína liposomal o solución salina será realizada por médicos residentes supervisados ​​por Wright State o médicos de cabecera privados. Para cada grupo de estudio, se infiltrarán 45 ml de su solución dada en la capa subfascial después de su cierre. Con una aguja de calibre 18, se instilarán alícuotas de 10 ml en cada borde lateral y seis alícuotas de 2 ml en los bordes fasciales superior e inferior.

La atención postoperatoria se llevará a cabo primero en la PACU de la manera habitual según el anestesiólogo. Los anestesiólogos estarán cegados al grupo de estudio y los pacientes recibirán opioides parenterales de rescate según se considere necesario.

El resultado primario de este estudio será el total de equivalentes de morfina oral a las 48 horas desde el momento de la cirugía. Las enfermeras ciegas al grupo de estudio registrarán la cantidad total de medicamentos opioides que usó cada paciente. Esto se convertirá en un equivalente de morfina de 1 mg de oxicodona oral a 1,5 mg de morfina oral.

Selección de Pacientes:

Reclutamiento: Los pacientes serán reclutados del Miami Valley Hospital Labor and Delivery y del Five Rivers Center for Women's Health. Los investigadores identificarán a los pacientes potenciales entre aquellos que ingresan a Labor and Delivery para una cesárea programada. Los investigadores explicarán el estudio a los pacientes potenciales y obtendrán el consentimiento informado por escrito de los pacientes que acepten participar en el estudio.

Gestión de datos Los datos necesarios para el estudio serán registrados en la historia clínica por médicos y personal de enfermería. Los médicos documentarán el procedimiento de infiltración en notas operativas, indicando que el paciente fue asignado al azar a "medicamento activo (Experel ®) o solución salina". El personal de MVH Pharmacy registrará la clave de aleatorización/tratamiento. Los investigadores, el personal de enfermería y los pacientes no conocerán el medicamento administrado. Los médicos y el personal de enfermería realizarán la documentación de las puntuaciones del dolor, los medicamentos opioides utilizados, otros métodos de control del dolor utilizados (almohadillas térmicas, relajantes musculares, gabapentina, etc.) de acuerdo con los procedimientos estándar. La recopilación de datos consistirá en la revisión de registros médicos para registrar los datos en los formularios de recopilación de datos en papel.

La confidencialidad de los datos PHI se limitará a la información necesaria para los objetivos del estudio. A los pacientes se les asignará un número de identificación del estudio en los formularios de recopilación de datos en papel y en la hoja de cálculo. El nombre del paciente y el MRN se mantendrán en una clave separada que permitirá la reidentificación solo si es necesario para completar la recopilación de datos.

Riesgos:

Existe el riesgo de una violación de la confidencialidad. Riesgos para la Madre: Bupivacaína liposomal (Exparel ®). La bupivacaína liposomal está aprobada por la FDA para su uso a través de la infiltración de heridas para el control del dolor posquirúrgico. Los eventos adversos más comunes incluyen náuseas, estreñimiento y vómitos. Ha habido informes de reacciones neurológicas adversas con el uso de anestésicos locales. Estos incluyen anestesia persistente y parestesia. Las reacciones del SNC se caracterizan por excitación y/o depresión. Las concentraciones sanguíneas tóxicas deprimen la conductividad y la excitabilidad cardíacas, lo que puede provocar arritmias y, en ocasiones, la muerte. Las reacciones de tipo alérgico (p. ej., anafilaxia y angioedema) son raras y pueden ocurrir como resultado de hipersensibilidad al anestésico local o a otros ingredientes de la formulación. Ha habido informes de condrólisis (principalmente en la articulación del hombro) después de la infusión intraarticular de anestésicos locales, que es un uso no aprobado. Se han notificado casos de metahemoglobinemia con el uso de anestésicos locales. 12 En una revisión Cochrane de 20 estudios que utilizaron la infiltración de la herida con anestésico local después del parto por cesárea, no se observaron reacciones adversas cardiovasculares o del sistema nervioso central en ninguno de los estudios incluidos. 9

Riesgos para el lactante: La bupivacaína liposomal está contraindicada en mujeres embarazadas. Por lo tanto, el uso de este medicamento ocurrirá después de que nazca el feto. Se ha observado que la bupivacaína liposomal y su metabolito, la pipecoloxilidida, están presentes en la leche materna en pequeñas cantidades. No hay información disponible sobre los efectos del fármaco en el lactante o los efectos del fármaco en la producción de leche. El Infant Risk Center ha indicado que es muy poco probable que los niveles plasmáticos en el bebé alcancen un nivel tóxico debido a la exposición a la leche materna y sugiere que el uso de bupivacaína liposomal probablemente sea compatible con la lactancia materna sin restricciones. 3

Beneficios potenciales: los pacientes pueden beneficiarse del estudio experimentando un mejor control del dolor posoperatorio o reduciendo el uso de medicamentos opiáceos mientras mantienen un control aceptable del dolor. El beneficio potencial para las mujeres en el futuro es tener una opción eficaz para el control del dolor después del parto por cesárea que no requiera medicamentos opiáceos.

Consideraciones estadísticas: Con base en un estudio previo realizado en esta institución en una población de pacientes similar, los investigadores anticipan una reducción del 25 % en los equivalentes totales de morfina oral a las 48 horas. Con una potencia de 0,80 y un alfa de 0,05, los investigadores necesitarán 54 pacientes por grupo, o un total de 108 pacientes, para detectar una diferencia de este tamaño.

Análisis de datos: Los miembros del equipo de investigación realizarán el análisis de los datos utilizando SPSS. Se utilizará ANOVA de medidas repetidas para comparar el uso de analgésicos (no opioides), el uso de analgésicos opioides (en equivalentes de morfina) y las puntuaciones de dolor a lo largo del tiempo para los grupos de estudio. Se utilizarán pruebas t post hoc adicionales según sea necesario para identificar diferencias de grupo específicas en los puntos de tiempo individuales según corresponda. Las posibles covariables, incluida la paridad, el parto por cesárea anterior, el historial quirúrgico previo y el IMC, se examinarán para determinar el impacto en el uso de analgésicos opioides y las puntuaciones de dolor. Las frecuencias de los eventos adversos en los lactantes se utilizarán para identificar la aparición de eventos adversos en los lactantes expuestos a la bupivacaína liposomal frente a los no expuestos (incluidos los que no fueron amamantados y los que fueron amamantados entre las madres que recibieron la infiltración de solución salina).