Liposomalna bupiwakaina po cięciu cesarskim

Cel szczegółowy 1: Określenie wpływu miejscowej infiltracji wszystkich warstw rany liposomalną bupiwakainą na spożycie opioidów do 48 godzin po cięciu cesarskim.

W tym celu pielęgniarki będą dokumentować użycie narkotyków w szpitalu, mierzone w ekwiwalentach morfiny, i sumować w ciągu każdego 24-godzinnego okresu od cesarskiego cięcia do wypisu.

Cel szczegółowy 2: Określenie wpływu miejscowego naciekania bupiwakainą liposomalną wszystkich warstw rany na inne istotne wyniki kliniczne, w tym czas do pierwszego użycia opiatów, czas do poruszania się, wystąpienie wymiotów, zastosowanie doraźnych leków przeciwwymiotnych, nasilenie bólu, oraz stosowanie dodatkowych środków kontroli bólu, takich jak poduszki rozgrzewające, środki zwiotczające mięśnie, gabapentyna, pomiędzy grupami badawczymi.

Cel szczegółowy 3: Określenie częstości występowania działań niepożądanych u niemowląt matek karmiących, które otrzymały miejscową infiltrację wszystkich warstw rany liposomalną bupiwakainą w porównaniu z kobietami karmiącymi, które otrzymały infiltrację solą fizjologiczną.

Metody nauki:

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grup otrzymujących 20 ml liposomalnej bupiwakainy rozcieńczonej do 90 ml (grupa leczona) lub 90 ml soli fizjologicznej (grupa kontrolna). Pacjenci z BMI większym lub równym 40 otrzymają 150 ml normalnej soli fizjologicznej preparatu liposomalnej bupiwakainy. Randomizacja nastąpi w sposób 1:1 przez personel Miami Valley Pharmacy. Wszyscy pacjenci otrzymają aktualne leki stosowane podczas cesarskiego cięcia w MVH, w tym Duramorph w rdzeniu kręgowym lub zewnątrzoponowym przez zespół anestezjologiczny, Toradol przez 24 godziny zgodnie z planem, a następnie Motrin zgodnie z harmonogramem aż do wypisu.

Wkroplenie liposomalnej bupiwakainy lub soli fizjologicznej będzie wykonywane przez lekarzy rezydentów nadzorowanych przez Wright State lub prywatnych lekarzy prowadzących. Dla każdej grupy badawczej 45 ml danego roztworu zostanie infiltrowane do warstwy podpowięziowej po jej zamknięciu. Używając igły 18 G, 10 ml podwielokrotności zostanie wkroplonych do każdej bocznej krawędzi i sześć 2 ml podwielokrotności do górnych i dolnych krawędzi powięziowych.

Według anestezjologa opieka pooperacyjna będzie najpierw odbywać się na OIOM-ie w zwykły sposób. Anestezjolodzy będą zaślepieni co do grupy badanej, a pacjentom zostaną podane doraźne opioidy pozajelitowe, jeśli uzna to za konieczne.

Pierwszorzędowym wynikiem tego badania będą całkowite ekwiwalenty doustnej morfiny po 48 godzinach od czasu operacji. Pielęgniarki niewidome dla grupy badawczej będą rejestrować całkowitą ilość leków opioidowych stosowanych przez każdego pacjenta. Zostanie to przeliczone na morfinę odpowiadającą 1 mg doustnego oksykodonu na 1,5 mg doustnej morfiny.

Wybór pacjentów:

Rekrutacja: Pacjenci będą rekrutowani z Miami Valley Hospital Labor and Delivery oraz z Five Rivers Center for Women's Health. Śledczy zidentyfikują potencjalnych pacjentów spośród tych, którzy zostali przyjęci na Oddział Porodowy w celu wykonania zaplanowanego cięcia cesarskiego. Badacze wyjaśnią badanie potencjalnym pacjentom i uzyskają pisemną świadomą zgodę od pacjentów, którzy wyrażą zgodę na udział w badaniu.

Zarządzanie danymi Dane wymagane do badania zostaną zapisane w dokumentacji medycznej przez lekarzy i personel pielęgniarski. Lekarze udokumentują procedurę infiltracji w notatkach operacyjnych, wskazując, że pacjent został losowo przydzielony do „leku aktywnego (Experel ®) lub soli fizjologicznej”. Personel MVH Pharmacy zapisze klucz randomizacji/leczenia. Badacze, personel pielęgniarski i pacjenci będą ślepi na podawane leki. Dokumentację oceny bólu, stosowanych leków opioidowych, innych stosowanych metod kontroli bólu (podkładki rozgrzewające, środki zwiotczające mięśnie, gabapentyna itp.) sporządzą lekarze i personel pielęgniarski zgodnie ze standardowymi procedurami. Gromadzenie danych będzie polegać na przeglądzie dokumentacji medycznej w celu zapisania danych na papierowych formularzach zbierania danych.

Poufność danych PHI będzie ograniczona do informacji potrzebnych do celów badania. Pacjenci otrzymają numer identyfikacyjny badania na papierowych formularzach zbierania danych oraz w arkuszu kalkulacyjnym. Nazwisko pacjenta i MRN będą przechowywane w oddzielnym kluczu, który umożliwi ponowną identyfikację tylko wtedy, gdy będzie to konieczne do zakończenia gromadzenia danych.

Ryzyka:

Istnieje ryzyko naruszenia poufności. Zagrożenia dla matki: Liposomalna bupiwakaina (Exparel ®). Liposomalna bupiwakaina jest zatwierdzona przez FDA do stosowania poprzez infiltrację rany w celu kontrolowania bólu pooperacyjnego. Do najczęstszych działań niepożądanych należą nudności, zaparcia i wymioty. Istnieją doniesienia o niepożądanych reakcjach neurologicznych związanych ze stosowaniem środków miejscowo znieczulających. Należą do nich trwałe znieczulenie i parestezje. Reakcje OUN charakteryzują się pobudzeniem i/lub depresją. Toksyczne stężenia we krwi obniżają przewodnictwo i pobudliwość serca, co może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, czasami prowadzących do śmierci. Reakcje typu alergicznego (np. anafilaksja i obrzęk naczynioruchowy) występują rzadko i mogą wystąpić w wyniku nadwrażliwości na środek znieczulający miejscowo lub na inne składniki preparatu. Istnieją doniesienia o chondrolizie (głównie w stawie barkowym) po dostawowym wlewie środków miejscowo znieczulających, co jest niezatwierdzonym zastosowaniem. Zgłaszano przypadki methemoglobinemii podczas stosowania miejscowego środka znieczulającego. 12 W przeglądzie Cochrane obejmującym 20 badań, w których zastosowano znieczulenie miejscowe naciekania rany po cięciu cesarskim, w żadnym z włączonych badań nie odnotowano niepożądanych reakcji ze strony układu sercowo-naczyniowego ani ze strony ośrodkowego układu nerwowego. 9

Zagrożenia dla niemowlęcia: Liposomalna bupiwakaina jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży. Dlatego stosowanie tego leku nastąpi po urodzeniu płodu. Stwierdzono, że liposomalna bupiwakaina i jej metabolit, pipekoloksylidyd, są obecne w mleku matki w niewielkich ilościach. Brak dostępnych informacji na temat wpływu leku na niemowlę karmione piersią lub wpływu leku na laktację. Centrum Ryzyka Niemowląt wskazało, że jest wysoce nieprawdopodobne, aby stężenie w osoczu niemowlęcia osiągnęło poziom toksyczny z powodu jakiejkolwiek ekspozycji z mlekiem matki i sugeruje, że stosowanie liposomalnej bupiwakainy jest prawdopodobnie zgodne z karmieniem piersią bez ograniczeń. 3

Potencjalne korzyści: Pacjenci mogą odnieść korzyści z badania, doświadczając lepszej kontroli bólu pooperacyjnego lub ograniczając stosowanie leków opiatowych przy zachowaniu akceptowalnej kontroli bólu. Potencjalną korzyścią dla kobiet w przyszłości jest posiadanie skutecznej opcji kontroli bólu po cięciu cesarskim, która nie wymaga stosowania leków opiatowych.

Względy statystyczne: Na podstawie wcześniejszego badania przeprowadzonego w tej placówce na podobnej populacji pacjentów badacze przewidują 25% redukcję całkowitych równoważników doustnej morfiny po 48 godzinach. Wykorzystując moc 0,80 i alfa 0,05, badacze będą potrzebować 54 pacjentów na grupę, czyli łącznie 108 pacjentów, aby wykryć różnicę tej wielkości.

Analiza danych: Analiza danych zostanie przeprowadzona przez członków zespołu dochodzeniowego za pomocą SPSS. ANOVA z powtarzanymi pomiarami zostanie wykorzystana do porównania stosowania tabletek przeciwbólowych (nieopioidowych), stosowania opioidowych tabletek przeciwbólowych (w ekwiwalentach morfiny) i ocen bólu w czasie dla grup badawczych. W razie potrzeby zostaną użyte dodatkowe testy t post hoc w celu zidentyfikowania specyficznych różnic między grupami w poszczególnych punktach czasowych. Potencjalne zmienne towarzyszące, w tym liczba porodów, poprzednie cesarskie cięcie, wcześniejsza historia chirurgiczna i BMI, zostaną zbadane pod kątem wpływu na stosowanie opioidowych tabletek przeciwbólowych i oceny bólu. Częstość zdarzeń niepożądanych u niemowląt zostanie wykorzystana do identyfikacji występowania zdarzeń niepożądanych u niemowląt narażonych na liposomalną bupiwakainę w porównaniu z niemowlętami nienarażonymi (w tym tymi, które nie były karmione piersią i karmionymi piersią wśród matek otrzymujących infiltrację solą fizjologiczną).