Een apothekersinterventie voor het bewaken en behandelen van hypertensie met behulp van bidirectionele sms'en

HTN wordt in verband gebracht met het grootste toerekenbare risico op sterfte onder alle beïnvloedbare risicofactoren voor hart- en vaatziekten.[1] In 2014 waren er ongeveer 72 miljoen volwassenen (29%) met HTN in de VS.[2] Verschillende klinische onderzoeken hebben aangetoond dat antihypertensiva cardiovasculaire gebeurtenissen verminderen.[3] Zo kan zelfs een verschil van 5 mm Hg in systolische bloeddruk (SBP) gedurende 3-5 jaar het risico op cardiovasculaire complicaties en beroertes met 25-30% verminderen.[4] Toch is ongeveer 20% van de Amerikaanse volwassenen zich niet bewust van hun HTN,[5] en van de patiënten met de diagnose HTN is 47% ongecontroleerd.[2] Er is dus een kritieke behoefte om patiënten met HTN effectief te behandelen.

Klinische inertie is geïdentificeerd als de belangrijkste oorzaak van vertragingen bij het bereiken van BP-controle gedurende meer dan 20 jaar.[6-8] Aanbieders geven vaak korting op bloeddrukmetingen op kantoor die ten onrechte verhoogd kunnen zijn als gevolg van een waarnemer of meetfout en/of de klinische omgeving (bijv. witte jassen HTN).[9-11] Patiënten worden vaak maar één of twee keer per jaar gezien, wat de bloeddrukcontrole verder vertraagt. Bovendien worden [8, 12] BP-doelen bereikt bij slechts 49% van de patiënten die antihypertensiva gebruiken.[5] Er zijn ook nieuwe benaderingen nodig om meer bloeddrukmetingen te verkrijgen om de behandeling beter te kunnen volgen en titreren, omdat een aanzienlijk deel van de patiënten die therapie krijgen niet voldoende onder controle zijn ondanks frequente doktersbezoeken.

BP-metingen thuis (d.w.z. patiënten thuis hun BP laten meten) kunnen een snellere diagnose van HTN vergemakkelijken door diagnostische onzekerheid te verminderen. Thuismetingen zijn zelfs betere prognostische indicatoren van beroerte en cardiovasculaire mortaliteit dan klinische metingen, [13-15] zijn nauwer gecorreleerd met eindorgaanschade door HTN dan klinische metingen, [16, 17] zijn kosteneffectief en worden goed verdragen door patiënten[18] en bloeddrukmetingen genereren die minstens even reproduceerbaar zijn als klinische metingen.[19] Thuis bloeddrukmetingen, indien beschikbaar, kunnen artsen helpen barrières te overwinnen die verband houden met klinische inertie.[20] De gegevens moeten echter worden gevolgd door actie. De onderzoekers hebben pionierswerk verricht op het gebied van arts-apotheker collaboratief management (PPCM) waarvan is aangetoond dat het de klinische inertie vermindert en de BP-controle verbetert.[21, 22] Apothekers zijn ingebed in de medische afdeling om bloeddrukbeheer uit te voeren. De apothekers zijn in staat om de behoeften van patiënten te beoordelen en aanbevelingen te doen aan artsen met betrekking tot veranderingen in de behandeling, waardoor patiënten hun therapie tijdig kunnen aanpassen.[23] Veel leiders van medische kantoren kunnen echter vanwege beperkte middelen geen klinische apothekers inhuren. Daarom is er een "virtuele" klinische apotheekdienst op afstand ontwikkeld.[24] Apothekers konden toegang krijgen tot elektronische medische dossiers (EMR) bij alle interventiebureaus voor privéartsen in heel Iowa. Terwijl de artsen 95% van de aanbevelingen van de apothekers accepteerden, was het effect op het verbeteren van de bloeddruk bescheiden (manuscript wordt herzien). Het toevoegen van het voorgestelde sms-platform met thuis-BP-monitoring zou de potentie van onze telefarmacie-interventie op afstand aanzienlijk moeten verbeteren.

Deze studie vertoont klinische evenwichtigheid omdat, hoewel bekend is dat sms'en een efficiënte methode is voor het verkrijgen van bloeddrukmetingen thuis, en dat apothekersinterventies om bloeddruk te verbeteren kosteneffectief zijn, het niet bekend is of het combineren van deze twee interventies ook kosteneffectief zal zijn. Er zijn vier redenen waarom dit onderzoek niet succesvol zou kunnen zijn. Ten eerste, hoewel meta-analyses significant verbeterde bloeddruk hebben gevonden met tussenkomst van apothekers, waren sommige onderzoeken niet succesvol.[25] Ten tweede betekent meer data niet noodzakelijkerwijs betere data: patiënten kunnen onjuiste waarden rapporteren, de bloeddruk kan tijdens de meetperiode abnormaal laag of hoog zijn, of de data kunnen worden genegeerd. Ten derde leiden zelfs betere gegevens mogelijk niet tot betere resultaten: gegevens kunnen worden genegeerd door apothekers, artsen of patiënten; aanbevelingen van apothekers kunnen worden genegeerd door artsen of patiënten. Ten vierde, zelfs als het onderzoek effectief is in het verbeteren van de resultaten van de proefpersonen, is het misschien niet kosteneffectief. Sms'en bespaart misschien niet zoveel tijd als verondersteld. Verder onderzoek is dus nodig om deze hiaten in kennis aan te pakken.

Er is dringend behoefte aan een gebruiksvriendelijke, kosteneffectieve, mobiele gezondheidsbenadering (m-health) om patiënten en zorgverleners te helpen bij screening, diagnose en monitoring van HTN. Kleine medische kantoren en kantoren in arme of landelijke gebieden zijn niet in staat om teamgebaseerde zorg met apothekers te operationaliseren. De onderzoekers hebben deze barrière overwonnen door gebruik te maken van een externe klinische apotheekservice. Het aantal sterfgevallen door coronaire hartziekten zou met 15-20% kunnen worden verminderd en het aantal sterfgevallen door een beroerte met 20-30% als deze interventie de bloeddruk effectief verbetert en op grotere schaal wordt geïmplementeerd in de eerstelijnszorg.

Het doel van dit voorstel is om te evalueren of een schaalbare, korte berichtenservice (sms)-benadering in combinatie met een op apothekers gebaseerde interventie het beheer van bloeddruk op kosteneffectieve wijze verbetert. Om deze doelstelling te bereiken, worden de volgende specifieke doelstellingen voorgesteld:

1. Bepaal of de gemiddelde bloeddruk 12 maanden na de interventie meer afneemt voor de interventiegroep dan voor de controlegroep. De werkhypothese is dat degenen in de apotheker-interventiegroep grotere bloeddrukdalingen zullen bereiken dan degenen in de controlegroep.
2. Ga na of de interventie leidt tot meer intensivering van de therapie dan in de controlegroep. De werkhypothese is dat proefpersonen in de apotheker-interventiegroep meer veranderingen van behandeling zullen ondergaan dan proefpersonen in de controlegroep.
3. Bepaal de kosteneffectiviteit van de interventie. De werkhypothese is dat de interventie kosteneffectief is in vergelijking met de controlegroep.