Schimmelinfectie bij patiënten met diabetische voetosteomyelitis

Ongeveer 60% van de diabetische voetulcera (DFU's) wordt gecompliceerd door een infectie. In meer dan tweederde van de gevallen is infectie de belangrijkste oorzaak van grote amputaties van de onderste ledematen bij diabetespatiënten met voetulcera. Infecties kunnen DFU's compliceren bij zowel neuropathische als ischemische ulcera.

De gelijktijdige aanwezigheid van perifere arteriële ziekte (PAD) en infectie beïnvloeden echter de evolutie van DFU's, waardoor het risico op niet-genezing en grote amputatie toeneemt.

Osteomyelitis is meestal het gevolg van niet-genezende zweren en gaat gepaard met een hoog risico op grote amputaties.

Osteomyelitis kan elk bot aantasten, maar meestal de voorvoet (90%), gevolgd door de middenvoet (5%) en de achtervoet (5%). Voorvoet heeft een betere prognose dan middenvoet en achtervoet osteomyelitis. Boven de enkel is het amputatierisico significant hoger voor de achtervoet (50%) dan voor de middenvoet (18,5%) en voorvoet (0,33%).

De diagnose osteomyelitis moet eerst worden gebaseerd op klinische tekenen van infectie, ondersteund door laboratorium-, microbiologische en radiologische evaluatie. De diagnose blijft echter een uitdaging en DFO wordt in de beginfase vaak niet gemakkelijk herkend.

Geïnfecteerde wonden vertonen meestal etterende secreties of ten minste twee tekenen van ontsteking (zwelling, erytheem, bloedserumsecretie of gewoon bloed met of zonder botfragmenten). DFO kan echter optreden zonder enig lokaal teken van ontsteking. Systemische symptomen zoals koorts en malaise zijn zeldzaam, vooral bij chronische osteomyelitis.

Verschillende klinische bevindingen kunnen artsen helpen bij het opsporen van botinfecties. Twee specifieke klinische symptomen zijn voorspellend voor osteomyelitis. De eerste is de breedte en diepte van de voetzweer. Een ulcus groter dan 2 cm2 heeft een sensitiviteit van 56% en een specificiteit van 92%. Diepe zweren (> 3 mm) worden gemakkelijker in verband gebracht met een onderliggende osteomyelitis dan oppervlakkige zweren (82% versus 33%).

Een tweede diagnostisch criterium om DFO te detecteren is de "probe-to-bone test" (PTB). PBT wordt uitgevoerd door het ulcusgebied te sonderen met een steriele stompe sonde. Als de sonde het botoppervlak bereikt, wordt de PTB als positief beschouwd. In een onderzoek onder 75 diabetespatiënten vertoonde PTB een sensitiviteit van 66%, een specificiteit van 85% en een positief voorspellende waarde van 89%. Dezelfde test, geëvalueerd in een daaropvolgende prospectieve studie van 1666 diabetespatiënten en vergeleken met de cultuur van geïnfecteerde botten, bleek een gevoeligheid te hebben van 87%, een specificiteit van 91%, een positief voorspellende waarde van slechts 57% en een negatieve voorspellende waarde van 98%.

Daarom is een positieve PTB-test in aanwezigheid van geïnfecteerde zweren sterk suggestief voor osteomyelitis, maar een negatieve test sluit dit niet uit. In plaats daarvan kan een positieve test bij aanwezigheid van een zweer zonder klinische tekenen van infectie niet specifiek zijn voor osteomyelitis, terwijl een negatieve PBT-test een botinfectie zou moeten uitsluiten.

De combinatie van de PTB-test met röntgenstralen verbetert de gevoeligheid en specificiteit bij de diagnose van DFO. Botontsteking wordt ook overwogen bij zichtbaar of blootliggend bot of afscheiding van botfragmenten.

Diabetische voetosteomyelitis (DFO) is meestal het gevolg van een infectie van zacht weefsel die zich in het bot verspreidt, waarbij eerst de cortex en vervolgens het beenmerg betrokken zijn. De mogelijke botbetrokkenheid moet worden vermoed bij alle DFU-patiënten met klinische bevindingen over infectie, bij chronische wonden en in het geval van terugkerende zweren. in het infectieuze proces op een enkele plaats van de zweer kan de metabolische ontregeling na DFO leiden tot hyperglykemie en een zekere mate van immuuncompromis, factoren waardoor schimmels kunnen gedijen. Bovendien krijgen veel patiënten met chronische DFU meerdere kuren met breedspectrumantibiotica, waardoor het wondmilieu verandert, de normale flora wordt onderdrukt en daardoor de verspreiding van opportunistische pathogenen mogelijk wordt.

Fungale osteomyelitis (OM) is relatief zeldzaam. Er is weinig literatuur over schimmel-OM bij diabetische voetinfecties (DFI's).

Een rol voor schimmelinfectie in de pathogenese van diabetische voetlaesies is eerder gesuggereerd, maar blijft onbestudeerd