Zakażenie grzybicze u pacjentów z zapaleniem kości i szpiku stopy cukrzycowej

Około 60% owrzodzeń stopy cukrzycowej (ZSC) jest powikłanych infekcją. W ponad dwóch trzecich przypadków infekcja jest główną przyczyną poważnych amputacji kończyn dolnych u pacjentów z cukrzycą i owrzodzeniem stopy. Infekcje mogą komplikować ZSC zarówno w przypadku owrzodzeń neuropatycznych, jak i niedokrwiennych.

Jednak jednoczesna obecność choroby tętnic obwodowych (PAD) i infekcji wpływa na ewolucję ZSC, zwiększając ryzyko niegojenia i poważnej amputacji.

Zapalenie kości i szpiku jest zwykle spowodowane niegojącymi się owrzodzeniami i wiąże się z dużym ryzykiem amputacji.

Zapalenie kości i szpiku może dotyczyć dowolnej kości, ale najczęściej przodostopia (90%), następnie śródstopia (5%) i tyłostopia (5%). Przednia część stopy ma lepsze rokowanie niż zapalenie kości i szpiku w śródstopiu i tylnej części stopy. Powyżej kostki ryzyko amputacji jest znacznie wyższe w przypadku tyłostopia (50%) niż śródstopia (18,5%) i przodostopia (0,33%).

Rozpoznanie zapalenia kości i szpiku powinno opierać się przede wszystkim na objawach klinicznych zakażenia popartych oceną laboratoryjną, mikrobiologiczną i radiologiczną. Jednak diagnoza pozostaje wyzwaniem, a DFO często nie jest łatwo rozpoznawane w początkowej fazie.

Zakażone rany zwykle wykazują ropną wydzielinę lub co najmniej dwa objawy stanu zapalnego (obrzęk, rumień, wydzielanie surowicy krwi lub po prostu krew z fragmentami kości lub bez). Jednak DFO może wystąpić bez żadnych lokalnych oznak stanu zapalnego. Objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka i złe samopoczucie, są rzadkie, zwłaszcza w przypadku przewlekłego zapalenia kości i szpiku.

Różne wyniki badań klinicznych mogą pomóc klinicystom w wykrywaniu infekcji kości. Dwa specyficzne objawy kliniczne wskazują na zapalenie kości i szpiku. Pierwszym z nich jest szerokość i głębokość owrzodzenia stopy. Wrzód większy niż 2 cm2 ma czułość 56% i swoistość 92%. Głębokie owrzodzenia (> 3 mm) są łatwiej związane z podstawowym zapaleniem kości i szpiku niż powierzchowne owrzodzenia (82% vs 33%).

Drugim kryterium diagnostycznym wykrywającym DFO jest „test sondy do kości” (PTB). PBT wykonuje się sondując obszar owrzodzenia sterylną tępą sondą. Jeśli sonda dotrze do powierzchni kości, PTB uważa się za dodatnie. W badaniu z udziałem 75 pacjentów z cukrzycą PTB wykazało czułość 66%, swoistość 85% i dodatnią wartość predykcyjną 89%. Ten sam test, oceniany w kolejnym prospektywnym badaniu 1666 pacjentów z cukrzycą i porównywany z hodowlą zainfekowanych kości, miał czułość 87%, swoistość 91%, dodatnią wartość predykcyjną tylko 57% i ujemną wartość predykcyjna 98%.

Dlatego w obecności zakażonych owrzodzeń dodatni wynik testu PTB silnie sugeruje zapalenie kości i szpiku, ale wynik ujemny tego nie wyklucza. Zamiast tego, w obecności owrzodzenia bez klinicznych objawów infekcji, pozytywny wynik testu może nie być swoisty dla zapalenia kości i szpiku, podczas gdy ujemny wynik testu PBT powinien wykluczyć zakażenie kości.

Połączenie testu PTB z badaniem rentgenowskim poprawia czułość i swoistość w diagnostyce DFO. Zakażenie kości rozważa się również w przypadku widocznej lub odsłoniętej kości lub uwolnienia fragmentów kości.

Cukrzycowe zapalenie kości i szpiku stopy (DFO) jest głównie konsekwencją infekcji tkanek miękkich, która rozprzestrzenia się do kości, obejmując najpierw korę, a następnie szpik. Ewentualne zajęcie kości należy podejrzewać u wszystkich pacjentów z ZSC z objawami klinicznymi infekcji, w ranach przewlekłych oraz w przypadku nawrotu owrzodzenia. Zaangażowana flora bakteryjna została szczegółowo scharakteryzowana i podkreśla współczesną rolę wielu organizmów, zarówno tlenowych, jak i beztlenowych, w procesie zakaźnym w pojedynczym miejscu owrzodzenia deregulacja metaboliczna po DFO może prowadzić do hiperglikemii i pewnego stopnia upośledzenia odporności, czynników umożliwiających rozwój grzybów. Ponadto wielu pacjentów z przewlekłym ZSC otrzymuje wiele kursów antybiotyków o szerokim spektrum działania, zmieniając środowisko rany, tłumiąc normalną florę bakteryjną, a tym samym umożliwiając namnażanie się patogenów oportunistycznych.

Grzybicze zapalenie kości i szpiku (OM) występuje stosunkowo rzadko. Istnieje niewiele piśmiennictwa omawiającego grzybicze OM w zakażeniach stopy cukrzycowej (DFI).

Rola infekcji grzybiczej w patogenezie zmian stopy cukrzycowej była sugerowana wcześniej, ale pozostaje niezbadana