Preventie van ritmestoornissen op de Cardiac Intensive Care Unit - Is het handhaven van hoog-normale serumkaliumspiegels van belang (TIGHT-K)

Ten minste één op de drie patiënten krijgt te maken met boezemfibrilleren na hartchirurgie (AFACS), waarbij de meeste episodes optreden in de eerste vijf postoperatieve dagen. Het optreden van AF wordt in verband gebracht met verhoogde morbiditeit, mortaliteit op korte en lange termijn, intensive care-afdeling (ICU) en ziekenhuisverblijf en zorgkosten. Het aanhouden van deze associaties na correctie voor mogelijke verstorende factoren suggereert dat ze mogelijk oorzakelijk zijn. De incidentie en prevalentie van AF en de bijbehorende kosten zullen naar verwachting toenemen naarmate de chirurgische populatie ouder wordt. Er wordt veel moeite gedaan om AF na een hartoperatie te voorkomen, maar de klinische praktijk op dit gebied is zeer variabel en de bewijsbasis voor de meeste interventies is schaars.

Kalium speelt een belangrijke rol in de elektrofysiologie van het hart. Serumkaliumconcentraties ([K+]) zijn gewoonlijk laag na een hartoperatie en lijken marginaal lager bij patiënten met atriale aritmieën in niet-chirurgische cohorten. Ondanks het ontbreken van bewijs dat dit verband oorzakelijk is, zijn pogingen om serum [K+] in het 'hoog-normale' bereik (≥ 4,5 mEq/L) te houden, in plaats van alleen in te grijpen als kalium onder de onderste 'normale' drempel zakt ( <3,6 mEq/L), worden in veel centra over de hele wereld beschouwd als 'routinepraktijk' voor AF-preventie bij postoperatieve patiënten.

Uit de (niet-gepubliceerde) gegevens van onze Tight-K haalbaarheidsstudie blijkt dat alle 160 patiënten ten minste één dosis kalium nodig zouden hebben gehad om hun niveaus aan te vullen tot dit hoog-normale bereik en 45,5% van alle serum [K+]-metingen waren lager dan 4,5 mEq /L op een gegeven moment. Gegevens uit dezelfde pilotstudie tonen een mediaan aantal kaliumdoses gegeven in de 'strakke' groep (streefwaarde hoog-normaal serumkalium) van zeven, vergeleken met een mediaan van één, waarbij de meeste patiënten helemaal geen kaliumsuppletie kregen, in de 'relaxte' groep. Dit toonde voor de allereerste keer aan dat de praktijk een scheiding in serumkaliumspiegels tussen de twee groepen bereikt, dus het protocol is inderdaad effectief in het bereiken van hogere serumkaliumspiegels.

De werkzaamheid van de praktijk van het handhaven van hoog-normale serumkaliumspiegels voor de preventie van AF na hartchirurgie blijft echter onbewezen en de gegevens die dit ondersteunen zijn uiterst beperkt, omdat ze zijn afgeleid van observationele studies in plaats van gerandomiseerde onderzoeken. Er zijn inderdaad geen gegevens om aan te tonen dat het handhaven van een hoog-normaal kaliumgehalte gunstig is in deze omstandigheden, of dat agressieve aanvulling van kalium bij deze patiënten de uitkomst verbetert.

Ondertussen kan kaliumsuppletie ongemak of schade veroorzaken. Routinematige toediening van centraal veneus kalium in de vroege postoperatieve periode, wanneer orale suppletie niet mogelijk is, is tijdrovend, kostbaar en gaat gepaard met klinische risico's: snelle infusie kan fataal zijn en centraal veneuze katheters in situ laten met als enig doel kaliumvervanging verhoogt het infectierisico. Orale vervanging (indien mogelijk) wordt vaak geassocieerd met ernstige misselijkheid en gastro-intestinale bijwerkingen en wordt zeer slecht verdragen door patiënten. De jaarlijkse kosten van intraveneus kalium zijn hoger dan die van andere geneesmiddelen in veel cardiale chirurgische eenheden vanwege de grote toegediende hoeveelheden. Verplegingstijd (bijv. voor drugscontroles en administratie) zal deze kosten verhogen.

Het routinematige onderhoud van serum [K+] ≥ 4,5 mEq/L is een kostbare praktijk van onbewezen werkzaamheid die onaangenaam is en gevaarlijk kan zijn voor patiënten. De onderzoekers zullen dit probleem aanpakken door de eerste non-inferioriteit multicentrische gerandomiseerde studie van kaliumsuppletie met voldoende power uit te voeren bij patiënten die een coronaire bypassoperatie ondergaan.