Prevención de arritmias en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardíacos: ¿importa el mantenimiento de niveles de potasio sérico elevados a normales? (TIGHT-K)

Al menos uno de cada tres pacientes sufre fibrilación auricular después de una cirugía cardíaca (AFACS), y la mayoría de los episodios ocurren en los primeros cinco días posteriores a la operación. La aparición de FA se asocia con un aumento de la morbilidad, la mortalidad a corto y largo plazo, la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el hospital y el costo de la atención. La persistencia de estas asociaciones después del ajuste por posibles factores de confusión sugiere que pueden ser causales. Se espera que la incidencia y la prevalencia de la FA y sus costos asociados aumenten a medida que envejece la población quirúrgica. Se realizan grandes esfuerzos para prevenir la FA después de la cirugía cardíaca, pero la práctica clínica en esta área es muy variable y la base de pruebas para la mayoría de las intervenciones es escasa.

El potasio juega un papel importante en la electrofisiología cardíaca. Las concentraciones séricas de potasio ([K+]) suelen ser bajas después de una cirugía cardíaca y parecen ligeramente más bajas en aquellos que sufren arritmias auriculares en cohortes no quirúrgicas. A pesar de la ausencia de pruebas de que esta asociación sea causal, los esfuerzos para mantener la [K+] sérica en el rango "alto-normal" (≥ 4,5 mEq/L), en lugar de simplemente intervenir si el potasio cae por debajo de su umbral "normal" más bajo ( <3,6 mEq/L), se consideran una "práctica habitual" para la prevención de la FA en pacientes posquirúrgicos en muchos centros de todo el mundo.

A partir de los datos (no publicados) de nuestro estudio de viabilidad Tight-K, los 160 pacientes habrían requerido al menos una dosis de potasio para complementar sus niveles a este rango normal alto y el 45,5 % de todas las mediciones de [K+] en suero estaban por debajo de 4,5 mEq /L en algún momento. Los datos del mismo estudio piloto muestran una mediana de siete dosis de potasio administradas en el grupo "ajustado" (objetivo de potasio sérico alto-normal), en comparación con una mediana de una, y la mayoría de los pacientes no reciben suplementos de potasio en absoluto, en el grupo 'relajado'. Esto demostró por primera vez que la práctica logra una separación en los niveles de potasio sérico entre los dos grupos, por lo que el protocolo es efectivamente efectivo para lograr niveles más altos de potasio sérico.

Sin embargo, la eficacia de la práctica de mantener los niveles séricos de potasio altos y normales para la prevención de la fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca sigue sin demostrarse y los datos que la respaldan son extremadamente limitados y se derivan de estudios observacionales en lugar de ensayos aleatorizados. De hecho, no existen datos que demuestren que mantener un nivel de potasio normal alto sea beneficioso en estas circunstancias, o que la reposición agresiva de potasio en estos pacientes mejore el resultado.

Mientras tanto, la suplementación con potasio puede causar molestias o daños. La administración de potasio venoso central de rutina en el período postoperatorio temprano, cuando la suplementación oral no es posible, requiere mucho tiempo, es costosa y está asociada con el riesgo clínico: la infusión rápida puede resultar fatal y dejar los catéteres venosos centrales in situ con el único propósito de la reposición de potasio aumenta el riesgo de infección. El reemplazo oral (cuando es factible) se asocia comúnmente con náuseas profundas y efectos secundarios gastrointestinales, y es muy mal tolerado por los pacientes. Los costes anuales del potasio intravenoso superan a los de otros fármacos en muchas unidades de cirugía cardiaca debido a las grandes cantidades administradas. El tiempo de enfermería (p. ej., para controles y administración de medicamentos) se sumará a este costo.

El mantenimiento de rutina de [K+] sérico ≥ 4,5 mEq/L es una práctica costosa de eficacia no probada que es desagradable y puede ser peligrosa para los pacientes. Los investigadores abordarán este problema, realizando el primer ensayo aleatorizado multicéntrico de no inferioridad con la potencia adecuada de la administración de suplementos de potasio en pacientes sometidos a cirugía de derivación de la arteria coronaria.