Prävention von Rhythmusstörungen auf der Herzintensivstation – Ist die Aufrechterhaltung eines hohen Serumkaliumspiegels wichtig? (TIGHT-K)

Mindestens jeder dritte Patient ist nach einer Herzoperation (AFACS) von Vorhofflimmern betroffen, wobei die meisten Episoden in den ersten fünf postoperativen Tagen auftreten. Das Auftreten von Vorhofflimmern ist mit erhöhter Morbidität, kurz- und langfristiger Sterblichkeit, Intensivstation (ICU) und Krankenhausaufenthalt sowie Pflegekosten verbunden. Das Fortbestehen dieser Assoziationen nach Anpassung an potenzielle Störfaktoren deutet darauf hin, dass sie möglicherweise kausal sind. Die Inzidenz und Prävalenz von Vorhofflimmern und die damit verbundenen Kosten werden voraussichtlich mit zunehmendem Alter der chirurgischen Bevölkerung zunehmen. Es werden umfangreiche Anstrengungen unternommen, um das Auftreten von Vorhofflimmern nach Herzoperationen zu verhindern, aber die klinische Praxis in diesem Bereich ist sehr unterschiedlich und die Evidenzbasis für die meisten Eingriffe ist spärlich.

Kalium spielt eine wichtige Rolle in der Elektrophysiologie des Herzens. Serum-Kalium-Konzentrationen ([K+]) sind nach einer Herzoperation üblicherweise niedrig und scheinen bei Patienten mit atrialen Arrhythmien in nicht-chirurgischen Kohorten geringfügig niedriger zu sein. Trotz fehlender Beweise dafür, dass dieser Zusammenhang kausal ist, versuchen die Bemühungen, das Serum [K+] im „hochnormalen“ Bereich (≥ 4,5 mEq/L) zu halten, anstatt nur einzugreifen, wenn Kalium unter seine untere „normale“ Schwelle fällt ( <3,6 mEq/l) gelten in vielen Zentren weltweit als „Routinepraxis“ zur VHF-Prävention bei postoperativen Patienten.

Aus den (unveröffentlichten) Daten unserer Tight-K-Machbarkeitsstudie geht hervor, dass alle 160 Patienten mindestens eine Kaliumdosis benötigt hätten, um ihre Werte auf diesen hohen Normalbereich zu ergänzen, und 45,5 % aller Serum-[K+]-Messungen lagen unter 4,5 mEq /L irgendwann. Daten aus derselben Pilotstudie zeigen eine mediane Anzahl von Kaliumdosen, die in der „engen“ Gruppe (hohes normales Serumkaliumziel) von sieben verabreicht wurden, im Vergleich zu einem Median von einer, wobei die meisten Patienten überhaupt keine Kaliumergänzung erhielten die „entspannte“ Gruppe. Dies zeigte zum ersten Mal überhaupt, dass die Praxis eine Trennung der Serumkaliumspiegel zwischen den beiden Gruppen erreicht, so dass das Protokoll tatsächlich wirksam ist, um höhere Serumkaliumspiegel zu erreichen.

Die Wirksamkeit der Praxis, hochnormale Serumkaliumspiegel zur Vorbeugung von Vorhofflimmern nach Herzoperationen aufrechtzuerhalten, bleibt jedoch unbewiesen und die Daten, die dies unterstützen, sind äußerst begrenzt, da sie eher aus Beobachtungsstudien als aus randomisierten Studien stammen. Tatsächlich liegen keine Daten vor, die belegen, dass die Aufrechterhaltung eines hohen normalen Kaliumspiegels unter diesen Umständen vorteilhaft ist oder dass eine aggressive Auffüllung von Kalium bei diesen Patienten das Ergebnis verbessert.

In der Zwischenzeit kann eine Kaliumergänzung Beschwerden oder Schäden verursachen. Die routinemäßige zentralvenöse Kaliumverabreichung in der frühen postoperativen Phase, wenn eine orale Supplementierung nicht möglich ist, ist zeitaufwändig, kostspielig und mit einem klinischen Risiko verbunden: Eine schnelle Infusion kann sich als tödlich erweisen, und das Belassen zentralvenöser Katheter in situ zum alleinigen Zweck Kaliumersatz erhöht das Infektionsrisiko. Der orale Ersatz (sofern möglich) ist häufig mit starker Übelkeit und gastrointestinalen Nebenwirkungen verbunden und wird von den Patienten sehr schlecht vertragen. Die jährlichen Kosten für intravenös verabreichtes Kalium übersteigen aufgrund der großen verabreichten Mengen in vielen kardiochirurgischen Abteilungen die Kosten anderer Medikamente. Hinzu kommen Pflegezeiten (z. B. für Medikamentenkontrolle und -verabreichung).

Die routinemäßige Aufrechterhaltung eines Serum-[K+]-Werts von ≥ 4,5 mÄq/l ist eine kostspielige Praxis mit unbewiesener Wirksamkeit, die unangenehm ist und für Patienten gefährlich sein kann. Die Prüfärzte werden sich mit diesem Problem befassen und die erste multizentrische randomisierte Nicht-Unterlegenheitsstudie mit angemessener Power zur Kaliumsupplementierung bei Patienten durchführen, die sich einer Koronararterien-Bypass-Operation unterziehen.