Профилактика аритмий в кардиологическом отделении интенсивной терапии - имеет ли значение поддержание нормального уровня калия в сыворотке крови (TIGHT-K)

По крайней мере, каждый третий пациент страдает от фибрилляции предсердий после операции на сердце (AFACS), причем большинство эпизодов происходит в первые пять послеоперационных дней. Возникновение ФП связано с повышенной заболеваемостью, краткосрочной и долгосрочной смертностью, пребыванием в отделении интенсивной терапии (ОИТ), пребыванием в больнице и стоимостью лечения. Сохранение этих ассоциаций после поправки на потенциальные искажающие факторы предполагает, что они могут быть причинно-следственными. Ожидается, что частота и распространенность ФП и связанные с ней затраты будут увеличиваться по мере старения хирургического населения. Предпринимаются значительные усилия для предотвращения развития ФП после операции на сердце, но клиническая практика в этой области сильно различается, а доказательная база для большинства вмешательств скудна.

Калий играет важную роль в электрофизиологии сердца. Концентрация калия в сыворотке ([K+]) обычно низкая после операции на сердце и незначительно ниже у пациентов, страдающих предсердными аритмиями в нехирургических когортах. Несмотря на отсутствие доказательств того, что эта связь является причинно-следственной, усилия по поддержанию сывороточного [K+] в диапазоне «высокой нормы» (≥ 4,5 мэкв/л), в отличие от простого вмешательства, если калий падает ниже нижнего «нормального» порога ( <3,6 мэкв/л), считаются «рутинной практикой» для профилактики ФП у послеоперационных пациентов во многих центрах по всему миру.

Согласно (неопубликованным) данным нашего технико-экономического обоснования Tight-K, всем 160 пациентам потребовалась бы по крайней мере одна доза калия, чтобы дополнить их уровни до этого нормального диапазона, а 45,5% всех измерений [K+] в сыворотке были ниже 4,5 мЭкв. /L в какой-то момент. Данные того же экспериментального исследования показывают, что среднее количество доз калия, введенных в группе «жестких» пациентов (целевой уровень калия в сыворотке крови), равное семи, по сравнению со средним значением, равным одной, при этом большинство пациентов вообще не получают никаких добавок калия в «расслабленная» группа. Это впервые продемонстрировало, что данная практика действительно обеспечивает разделение уровней калия в сыворотке между двумя группами, поэтому протокол действительно эффективен для достижения более высоких уровней калия в сыворотке.

Однако эффективность практики поддержания нормального уровня калия в сыворотке крови для профилактики ФП после операции на сердце остается недоказанной, а подтверждающие ее данные крайне ограничены, так как получены из обсервационных исследований, а не из рандомизированных исследований. Действительно, нет никаких данных, демонстрирующих, что поддержание высокого нормального уровня калия полезно в этих обстоятельствах или что агрессивное пополнение запасов калия у этих пациентов улучшает исход.

Между тем, добавка калия может вызвать дискомфорт или вред. Рутинное введение калия в центральную вену в раннем послеоперационном периоде, когда пероральное введение невозможно, требует много времени, является дорогостоящим и связано с клиническим риском: быстрое вливание может привести к летальному исходу, а центральные венозные катетеры остаются на месте с единственной целью замена калия увеличивает риск инфекции. Пероральная замена (когда это возможно) обычно связана с сильной тошнотой и желудочно-кишечными побочными эффектами и очень плохо переносится пациентами. Ежегодные затраты на внутривенное введение калия превышают затраты на другие препараты во многих кардиохирургических отделениях из-за вводимых больших количеств. К этой стоимости будет добавлено время ухода (например, для проверки и приема лекарств).

Рутинное поддержание сывороточного [K+] ≥ 4,5 мЭкв/л является дорогостоящей практикой с недоказанной эффективностью, неприятной и может быть опасной для пациентов. Исследователи должны решить эту проблему, проведя первое многоцентровое рандомизированное исследование с соответствующей мощностью и не меньшей эффективностью по применению добавок калия у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.