Prevenção de Disritmias na Unidade de Terapia Intensiva Cardíaca - A Manutenção de Níveis de Potássio Sérico Normal Altos Importa (TIGHT-K)

Pelo menos um em cada três pacientes é afetado por fibrilação atrial após cirurgia cardíaca (AFACS), com a maioria dos episódios ocorrendo nos primeiros cinco dias de pós-operatório. A ocorrência de FA está associada ao aumento da morbidade, mortalidade de curto e longo prazo, unidade de terapia intensiva (UTI) e internação hospitalar e custo dos cuidados. A persistência dessas associações após o ajuste para potenciais fatores de confusão sugere que elas podem ser causais. Espera-se que a incidência e prevalência de FA e seus custos associados aumentem à medida que a população cirúrgica envelhece. Extensos esforços são realizados para prevenir a ocorrência de FA após cirurgia cardíaca, mas a prática clínica nesta área é altamente variável e a base de evidências para a maioria das intervenções é escassa.

O potássio desempenha um papel importante na eletrofisiologia cardíaca. As concentrações séricas de potássio ([K+]) são comumente baixas após cirurgia cardíaca e parecem marginalmente mais baixas naqueles que sofrem de arritmias atriais em coortes não cirúrgicas. Apesar da ausência de provas de que essa associação seja causal, esforços para manter a [K+] sérica na faixa 'normal alta' (≥ 4,5 mEq/L), em vez de apenas intervir se o potássio cair abaixo de seu limite 'normal' inferior ( <3,6 mEq/L), são considerados 'prática de rotina' para prevenção de FA em pacientes pós-cirúrgicos em muitos centros em todo o mundo.

A partir dos dados (não publicados) de nosso estudo de viabilidade Tight-K, todos os 160 pacientes precisariam de pelo menos uma dose de potássio para suplementar seus níveis a essa faixa normal alta e 45,5% de todas as medições séricas de [K+] estavam abaixo de 4,5mEq /L em algum momento. Os dados do mesmo estudo piloto mostram um número mediano de doses de potássio administradas no grupo 'apertado' (alvo de potássio sérico normal alto) de sete, em comparação com uma mediana de um, com a maioria dos pacientes sem nenhuma suplementação de potássio, em o grupo 'relaxado'. Isso demonstrou, pela primeira vez, que a prática atinge uma separação nos níveis séricos de potássio entre os dois grupos, de modo que o protocolo é realmente eficaz em alcançar níveis mais altos de potássio sérico.

A eficácia da prática de manter altos níveis normais de potássio sérico para a prevenção de FA após cirurgia cardíaca, no entanto, permanece não comprovada e os dados que a suportam são extremamente limitados, sendo derivados de estudos observacionais em vez de ensaios randomizados. De fato, não existem dados para demonstrar que a manutenção de um nível de potássio normal alto é benéfica nessas circunstâncias, ou que a reposição agressiva de potássio nesses pacientes melhora o resultado.

Enquanto isso, a suplementação de potássio pode causar desconforto ou danos. A administração rotineira de potássio venoso central no período pós-operatório imediato, quando a suplementação oral não é possível, é demorada, dispendiosa e associada a risco clínico: a infusão rápida pode ser fatal e deixar cateteres venosos centrais in situ com o único propósito de a reposição de potássio aumenta o risco de infecção. A substituição oral (quando viável) é comumente associada a náuseas profundas e efeitos colaterais gastrointestinais e é muito mal tolerada pelos pacientes. Os custos anuais do potássio intravenoso excedem os de outras drogas em muitas unidades cirúrgicas cardíacas devido às grandes quantidades administradas. O tempo de enfermagem (por exemplo, para verificações e administração de medicamentos) aumentará esse custo.

A manutenção rotineira de [K+] sérica ≥ 4,5 mEq/L é uma prática cara, de eficácia não comprovada, desagradável e que pode ser perigosa para os pacientes. Os investigadores devem abordar esta questão, realizando o primeiro estudo randomizado multicêntrico de não inferioridade com potência adequada de suplementação de potássio em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio.