Prevenzione delle aritmie nell'unità di terapia intensiva cardiaca: il mantenimento di livelli sierici di potassio normali è importante (TIGHT-K)

Almeno un paziente su tre è affetto da fibrillazione atriale dopo cardiochirurgia (AFACS), con la maggior parte degli episodi che si verificano nei primi cinque giorni postoperatori. L'insorgenza di FA è associata ad un aumento della morbilità, della mortalità a breve e lungo termine, dell'unità di terapia intensiva (ICU) e della degenza ospedaliera e del costo delle cure. La persistenza di queste associazioni dopo l'aggiustamento per potenziali fattori confondenti suggerisce che potrebbero essere causali. Si prevede che l'incidenza e la prevalenza della FA ei costi associati aumenteranno con l'invecchiamento della popolazione chirurgica. È stato intrapreso un ampio sforzo per prevenire l'insorgenza di FA dopo cardiochirurgia, ma la pratica clinica in quest'area è molto variabile e la base di prove per la maggior parte degli interventi è scarsa.

Il potassio svolge un ruolo importante nell'elettrofisiologia cardiaca. Le concentrazioni sieriche di potassio ([K+]) sono comunemente basse dopo l'intervento cardiaco e appaiono marginalmente inferiori in coloro che soffrono di aritmie atriali nelle coorti non chirurgiche. Nonostante l'assenza di prove che questa associazione sia causale, gli sforzi per mantenere la [K+] sierica nell'intervallo "alto-normale" (≥ 4,5 mEq/L), invece di intervenire semplicemente se il potassio scende al di sotto della sua soglia "normale" inferiore ( <3,6 mEq/L), sono considerati "pratica di routine" per la prevenzione della FA nei pazienti post-chirurgici in molti centri in tutto il mondo.

Dai dati (non pubblicati) del nostro studio di fattibilità Tight-K, tutti i 160 pazienti avrebbero avuto bisogno di almeno una dose di potassio per integrare i loro livelli a questo intervallo alto-normale e il 45,5% di tutte le misurazioni sieriche di [K+] erano inferiori a 4,5 mEq /L ad un certo punto. I dati dello stesso studio pilota mostrano un numero mediano di dosi di potassio somministrate nel gruppo "stretto" (target di potassio sierico alto-normale) di sette, rispetto a una mediana di uno, con la maggior parte dei pazienti che non riceve alcuna integrazione di potassio, in il gruppo "rilassato". Ciò ha dimostrato per la prima volta in assoluto che la pratica raggiunge una separazione nei livelli sierici di potassio tra i due gruppi, quindi il protocollo è effettivamente efficace nel raggiungere livelli sierici di potassio più elevati.

L'efficacia della pratica del mantenimento di livelli sierici di potassio elevati nella norma per la prevenzione della fibrillazione atriale dopo cardiochirurgia, tuttavia, rimane non dimostrata e i dati a sostegno sono estremamente limitati, essendo derivati ​​da studi osservazionali piuttosto che da studi randomizzati. In effetti, non esistono dati per dimostrare che il mantenimento di un livello normale di potassio alto sia vantaggioso in queste circostanze, o che il rifornimento aggressivo di potassio in questi pazienti migliori l'esito.

Nel frattempo, l'integrazione di potassio può causare disagio o danno. La somministrazione di routine di potassio venoso centrale nel primo periodo post-operatorio, quando l'integrazione orale non è possibile, è lunga, costosa e associata a rischio clinico: l'infusione rapida può rivelarsi fatale e lasciare i cateteri venosi centrali in situ al solo scopo di la sostituzione del potassio aumenta il rischio di infezione. La sostituzione orale (quando fattibile) è comunemente associata a nausea profonda ed effetti collaterali gastrointestinali ed è molto mal tollerata dai pazienti. I costi annuali del potassio per via endovenosa superano quelli di altri farmaci in molte unità di cardiochirurgia a causa delle grandi quantità somministrate. Il tempo di assistenza infermieristica (ad esempio per i controlli e la somministrazione di farmaci) si aggiungerà a questo costo.

Il mantenimento di routine di [K+] sierico ≥ 4,5 mEq/L è una pratica costosa di efficacia non dimostrata che è sgradevole e può essere pericolosa per i pazienti. I ricercatori affronteranno questo problema, eseguendo il primo studio randomizzato multicentrico di non inferiorità adeguatamente potenziato sull'integrazione di potassio in pazienti sottoposti a intervento chirurgico di bypass coronarico.