Prévention des dysrythmies dans l'unité de soins intensifs cardiaques - Le maintien d'un taux de potassium sérique élevé et normal est-il important (TIGHT-K)

Au moins un patient sur trois est atteint de fibrillation auriculaire après une chirurgie cardiaque (AFACS), la plupart des épisodes survenant dans les cinq premiers jours postopératoires. La survenue de la FA est associée à une augmentation de la morbidité, de la mortalité à court et à long terme, des séjours en unité de soins intensifs (USI) et à l'hôpital et du coût des soins. La persistance de ces associations après ajustement pour les facteurs de confusion potentiels suggère qu'elles peuvent être causales. L'incidence et la prévalence de la FA et ses coûts associés devraient augmenter à mesure que la population chirurgicale vieillit. Des efforts considérables sont déployés pour prévenir la FA après une chirurgie cardiaque, mais la pratique clinique dans ce domaine est très variable et la base de preuves pour la plupart des interventions est rare.

Le potassium joue un rôle important dans l'électrophysiologie cardiaque. Les concentrations sériques de potassium ([K+]) sont généralement faibles après une chirurgie cardiaque et semblent légèrement inférieures chez les personnes souffrant d'arythmies auriculaires dans les cohortes non chirurgicales. Malgré l'absence de preuve que cette association est causale, les efforts pour maintenir le [K+] sérique dans la plage "haute-normale" (≥ 4,5 mEq/L), au lieu d'intervenir simplement si le potassium chute en dessous de son seuil inférieur "normal" ( <3,6 mEq/L), sont considérées comme une « pratique de routine » pour la prévention de la FA chez les patients post-chirurgicaux dans de nombreux centres à travers le monde.

D'après les données (non publiées) de notre étude de faisabilité Tight-K, les 160 patients auraient eu besoin d'au moins une dose de potassium pour compléter leurs niveaux jusqu'à cette plage normale élevée et 45,5 % de toutes les mesures sériques de [K+] étaient inférieures à 4,5 mEq /L à un moment donné. Les données de la même étude pilote montrent un nombre médian de doses de potassium administrées dans le groupe « serré » (objectif de potassium sérique élevé et normal) de sept, par rapport à une médiane de une, la plupart des patients ne recevant aucune supplémentation en potassium, dans le groupe "détendu". Cela a démontré pour la première fois que la pratique permet d'obtenir une séparation des taux de potassium sérique entre les deux groupes, de sorte que le protocole est en effet efficace pour atteindre des taux de potassium sérique plus élevés.

L'efficacité de la pratique consistant à maintenir des taux de potassium sérique élevés et normaux pour la prévention de la FA après une chirurgie cardiaque reste cependant à prouver et les données à l'appui sont extrêmement limitées, car elles proviennent d'études observationnelles plutôt que d'essais randomisés. En effet, aucune donnée n'existe pour démontrer que le maintien d'un taux de potassium élevé et normal est bénéfique dans ces circonstances, ou qu'une reconstitution agressive du potassium chez ces patients améliore les résultats.

Pendant ce temps, la supplémentation en potassium peut causer de l'inconfort ou des dommages. L'administration systématique de potassium veineux central au début de la période postopératoire, lorsque la supplémentation orale n'est pas possible, est longue, coûteuse et associée à un risque clinique : une perfusion rapide peut s'avérer mortelle et laisser les cathéters veineux centraux en place dans le seul but de le remplacement du potassium augmente le risque d'infection. Le remplacement oral (lorsque possible) est souvent associé à des nausées profondes et à des effets secondaires gastro-intestinaux, et est très mal toléré par les patients. Les coûts annuels du potassium intraveineux dépassent ceux des autres médicaments dans de nombreuses unités de chirurgie cardiaque en raison des grandes quantités administrées. Le temps consacré aux soins infirmiers (par exemple, pour les contrôles et l'administration des médicaments) augmentera ce coût.

Le maintien systématique d'un [K+] sérique ≥ 4,5 mEq/L est une pratique coûteuse à l'efficacité non prouvée qui est désagréable et peut être dangereuse pour les patients. Les chercheurs aborderont ce problème en réalisant le premier essai randomisé multicentrique de non-infériorité de puissance appropriée sur la supplémentation en potassium chez des patients subissant un pontage aortocoronarien.