Effectiviteit van positionering bij premature neonaten

Leerprotocool

Invoering:

De NICU zorgt voor een sensorische overbelasting door overmatig hanteren, lawaaierige omgeving, verwaarloosd huilen, langdurige slaaptoestand en sociale interacties van de pasgeborenen met de professionals. Dit alles bemoeilijkt de interne organisatie van de premature neonaat (Pereira et al, 2013). Ook als baby's te vroeg worden geboren, hebben hun spieren nog niet de juiste tonus gekregen, die normaal gesproken laag is in vergelijking met de spiertonus van voldragen pasgeborenen. Met het ontnemen van hun gebruikelijke ruimtebeperkingen (uteruswanden) en de werking van de zwaartekracht waaraan de pasgeborenen na de geboorte worden blootgesteld, krijgen de premature pasgeborenen een extensiehouding, die in strijd is met de buiging die ze gewoonlijk in de baarmoeder aannemen. Deze extensiepositie helpt de buiging van hun ledematen niet en maakt de hand-mondactiviteiten en het bereiken van de middellijn moeilijk. Verder zorgt de ontbering van de fysieke ritmes van de gebruikelijke ruimte van de pasgeborene voor onzekerheid, prikkelbaarheid, verhoogde uitgebreide motorische activiteit en problemen met ademhaling en alertheid-slaapcyclus (Toso et al, 2015; Zarem et al, 2013).

Er is een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) die de effectiviteit van positionering onderzocht op de algemene conditie en het vermogen om te worden gevoed van 100 pasgeborenen (≤ 32 weken zwangerschap). Deze studie vergeleek een positionering met behulp van de Dandle Roo (DandleLion Medical) met traditionele of andere positionering (bijv. rollen lakens, knuffelen) (Madlinger-Lewis et al, 2013). Op de voldragen leeftijd werd een significant verschil gevonden tussen de twee groepen, in het voordeel van de Dandle Roo-positionering, in de bewegingssymmetrie zoals beoordeeld met de NICU Network Neurobehavioral Scale (gemiddeld verschil: 0,90, 95% betrouwbaarheidsintervallen: 0,05 tot 1,75). Er werden geen andere significante verschillen waargenomen bij de rest van de uitkomsten. Een andere RCT met 56 te vroeg geboren baby's (27-32 weken zwangerschap) onderzocht de effecten van positionering met de Snuggle up en Bendy Pumpers (Philips, VS) in vergelijking met traditionele positionering (rollen zachte stof). De resultaten toonden een significant verschil aan tussen de twee groepen, in het voordeel van de interventiegroep, in ademhalingsfrequentie, zuurstofverzadiging, score van cardiovasculaire stabiliteit en gewichtstoename (p

Geen van deze eerdere onderzoeken heeft echter enige verschillen in de bewegingspatronen van de premature neonaten na een positioneringsinterventie onderzocht. Geen enkele studie heeft bijvoorbeeld de grofmotorische functie van premature neonaten beoordeeld met behulp van de algemene bewegingen van Prechtl na een positioneringsinterventie, hoewel deze beoordeling belangrijk wordt geacht voor de prognose van de motorische ontwikkeling en het vermogen tot onafhankelijkheid van deze kinderen (Einspieler e.a., 2016). Geen eerdere studie heeft ook het effect beoordeeld van positionering op de neuro-ontwikkelingsvoortgang op de lange termijn van te vroeg geboren kinderen met schalen zoals de Denver II-schaal, welke schaal ook belangrijk is voor de prognose van de ontwikkeling van de pasgeborene.

Doel van de studie:

De huidige proef is gericht op het onderzoeken van de effectiviteit van positionering in een "flexie" -positie op de beweging en klinische uitkomst van neonaten (≤32 weken zwangerschap), welke groep neonaten een risicogroep is.

methoden:

Inclusiecriteria: pasgeborenen van 32 weken zwangerschap of minder. Uitsluitingscriteria: neonaten met aangeboren misvormingen, genetische afwijkingen of neurologische afwijkingen die in de 1e week na de geboorte worden ontdekt, neonaten van een meerling (drieling en meer) of bevallingen in stuitligging.

Twee groepen pasgeborenen worden aselect via een verborgen methode (verzegelde enveloppen) ingedeeld in positionering (interventiegroep) of gebruikelijke zorg (controlegroep). Om dezelfde zwangerschapsduur in de twee groepen te behouden, worden de deelnemers gestratificeerd naar zwangerschapsduur (≤28 weken en >28 weken). Elk stratum heeft een onafhankelijk randomisatieschema.

De interventiegroep wordt in flexie gepositioneerd (onderste ledematen in flexie, handen in middellijn) met een positioneringshulpmiddel, de Snuggle up (Philips, USA). Bij positionering wordt het zitvlak van de pasgeborene in de knuffelzak gestopt, de benen uitgelijnd en voorzichtig gebogen en de handen naar de middellijn en dichtbij het gezicht geplaatst. De controlegroep krijgt geen positionering in flexie en de neonaten gaan liggen zoals gewoonlijk. Deze studie is goedgekeurd door de Onderzoekscommissie van het Algemeen Universitair Algemeen Ziekenhuis van Patra (besluit: 246, datum: 09/04/2019).

Factoren die de toestand van de neonaat kunnen beïnvloeden, moeten onder controle worden gehouden en vergelijkbaar zijn met beide groepen neonaten. Dergelijke factoren zijn licht, geluid, temperatuur van de kamer (couveuse), aanraking van verplegend personeel of anderen enz.

De interventiegroep krijgt tijdens de interventieperiode dag en nacht positionering. Pasgeborenen kunnen uit positie worden gehaald wanneer een verpleegkundige of moeder ze moet voeden, dat wil zeggen een periode die niet langer dan 1 uur per dag duurt. De hoofdonderzoeker (tbc) demonstreert de positionering aan het verplegend personeel van de Neonatale Intensive Care (NICU) en controleert tijdens de interventieperiode wekelijks de positionering van de pasgeborenen en beantwoordt eventuele vragen van het personeel. De fysiologische toestand (normaal functioneren) van de neonaten wordt regelmatig gecontroleerd door de dienstdoende neonatoloog en de verpleegkundigen van de NICU.

Uitkomsten Beoordeling van de 2 groepen (interventie- en controlegroep) vindt plaats bij aanvang en opnieuw op de voldragen leeftijd van elke neonaat. Voor beoordeling worden de General Movements (GM's) van Prechtl (Einspieler et al, 2016) gebruikt met video-observaties van 5 minuten van elke pasgeborene. De beoordeling van de GM is een niet-invasieve beoordeling en kan worden gebruikt vanaf de geboorte tot 5 maanden. In deze studie zal de gedetailleerde GM-beoordeling worden uitgevoerd door twee kinderfysiotherapeuten, onafhankelijk van elkaar. De twee beoordelaars hebben een jarenlange ervaring in het beoordelen/behandelen van kleine kinderen en zuigelingen en zullen blind zijn in welke groep de pasgeborenen worden ingedeeld. Er zijn aanwijzingen dat de GM's (totale score) een hoge test-hertestbetrouwbaarheid vertonen met Intra-class Correlation Coefficients (ICC's) of Pearson-coëfficiënten van meer dan 0,84 (Yeh et al, 2016), terwijl er lagere correlatiecoëfficiënten waren tijdens de eerste periode van kronkelen bewegingen (6-8 weken na de geboorte). Er werd ook een significante hoeveelheid test-hertestbetrouwbaarheid gevonden voor elke subcategorie van de gedetailleerde GM-beoordeling met ICCS van meer dan 0,80, behalve voor de beoordeling van "snelheid" (ICC: 0,51) (Yeh et al, 2016). Bewijs van matige tot goede intra-testerbetrouwbaarheid is ook aangetoond (kappa-coëfficiënt: 0,44-0,63) (Bernhardt et al, 2011), en 97-100% overeenstemming tussen beoordelaars voor de totale score van de GM. Beoordeling zal ook worden uitgevoerd met de Denver II-schaal (op termijn en 4 maanden gecorrigeerde leeftijd). Deze schaal heeft een aanzienlijke mate van validiteit getoond voor het beoordelen van de neurologische ontwikkelingsvoortgang van baby's en zuigelingen. De beoordeling met de Denver II-schaal wordt uitgevoerd door een neonatoloog van de NICU, die blind is voor de opdracht van de pasgeborene.

De hoofdonderzoeker filmt alle video's bij baseline en bij post-interventie (op termijn voor elke pasgeborene). Video-opname volgt een typische observatiemethode van de GM's, en elke video duurt 5 minuten voor een betrouwbaardere observatie van de beweging van elke pasgeborene. Minimaal 30 minuten nadat de neonaat is gevoed en gedurende perioden waarin de neonaat wakker is en in beweging is, worden video-opnamen gemaakt. Andere parameters die bij baseline en na de interventie worden onderzocht, zijn de hartslag, ademhalingsfrequentie, gewichtstoename van baseline tot post-interventie, dagen tot volledige orale voeding, dagen op de ventilator, dagen op zuurstof en duur van verblijf in de NICU. Demografische gegevens en basiskenmerken van de pasgeborenen zullen worden geregistreerd, zoals weken zwangerschap bij de geboorte, geslacht, type geboorte (normaal of keizersnede), gewicht bij geboorte en Αpgar-score om de 2 groepen te vergelijken op overeenkomsten bij de basislijn van het onderzoek. Deze gegevens worden uit het medisch dossier van de pasgeborene gehaald.

Er zal schriftelijke informatie over het onderzoek worden verstrekt aan de ouders van de pasgeborene en schriftelijke toestemming zal worden gevraagd aan de moeder of vader (of de voogd van de pasgeborene) voordat de pasgeborene aan het onderzoek begint. Gedetailleerde informatie zal ook worden verstrekt aan alle medewerkers van de NICU die bij het onderzoek betrokken zijn. Elke pasgeborene krijgt een codenummer om zijn/haar anonimiteit te behouden tijdens de gegevensanalyse en de verspreiding van de resultaten. Babyvideo's die nodig zijn voor beoordeling zijn niet toegankelijk via internet of andere media om te delen.

Video-opname De pasgeborene ligt op zijn/haar rug in de couveuse, zonder kleren en alleen gekleed met een luier aan. Het oppervlak van de broedmachine moet vlak en effen van kleur zijn (bijv. wit) zonder patronen enz. om interferentie met nauwkeurige scores bij bewegingsbeoordeling te voorkomen.

De pasgeborene moet kalm zijn, niet geïrriteerd en ook niet slapen. Als de baby huilt en onrustig is, zal het moeilijk zijn om te filmen, daarom wordt het filmen in dit geval uitgesteld en op een ander tijdstip voltooid. Het is het beste dat de pasgeborene de verpleegster of andere persoon niet kan zien, behalve de persoon die filmt, omdat dit de aandacht van de baby kan trekken. Er mogen tijdens de video-opnameperiode geen fopspenen of speelgoed worden gebruikt en er mag geen interactie met de pasgeborene zijn door te praten of aan te raken.

Naast de couveuse en boven de neonaat wordt een eenvoudige camera op een statief (hoogte 1,5 meter) schuin geplaatst, zodat de neonaat in het frame (inclusief zijn/haar voeten en handen) te zien is. Zoals eerder vermeld, worden er twee keer video's van 5 minuten opgenomen (aan het begin en op de termijn).

Gegevensanalyse:

Gegevens zullen in eerste instantie worden gepresenteerd met behulp van gemiddelde en standaarddeviatie (beschrijvende gegevens). Voor vergelijkingen tussen de interventie- en controlegroep wordt gebruik gemaakt van de ANOVA en de Independent t-toets (SPSS). Verschillen worden als statistisch significant beschouwd als de p-waarde gelijk is