Eficácia do posicionamento em recém-nascidos prematuros

Protocolo de estudo

Introdução:

A UTIN proporciona uma sobrecarga sensorial pelo manuseio excessivo, ambiente ruidoso, choro negligenciado, estado de sono prolongado e interações sociais dos recém-nascidos com os profissionais. Tudo isso dificulta a organização interna do neonato prematuro (Pereira et al, 2013). Além disso, quando os bebês nascem prematuramente, seus músculos ainda não adquiriram o tônus ​​apropriado, que normalmente é baixo em comparação com o tônus ​​muscular de recém-nascidos a termo. Com a privação de seus limites espaciais habituais (paredes uterinas) e a ação da gravidade a que os neonatos são expostos após o nascimento, os neonatos prematuros adquirem uma postura de extensão, contrária à flexão que costumam adotar no útero. Essa posição de extensão não facilita a flexão dos membros e dificulta as atividades mão-boca e encontro da linha média. Além disso, a privação dos ritmos físicos do espaço habitual dos recém-nascidos cria insegurança, irritabilidade, aumento da atividade motora extensa e dificuldades com a respiração e o ciclo de alerta-sono (Toso et al, 2015; Zarem et al, 2013).

Existe um ensaio clínico randomizado (RCT) que investigou a eficácia do posicionamento sobre o estado geral e a capacidade de se alimentar de 100 neonatos (≤ 32 semanas de gestação). Este estudo comparou um posicionamento usando o Dandle Roo (DandleLion Medical) com o posicionamento tradicional ou outro (por exemplo, rolos de folhas, aconchegar-se) (Madlinger-Lewis et al, 2013). Na idade termo, foi encontrada uma diferença significativa entre os dois grupos, favorecendo o posicionamento Dandle Roo, na simetria dos movimentos avaliada com a NICU Network Neurobehavioral Scale (diferença média: 0,90, intervalos de confiança de 95%: 0,05 a 1,75). Nenhuma outra diferença significativa foi observada no resto dos resultados. Outro RCT incluindo 56 neonatos prematuros (27-32 semanas de gestação) explorou os efeitos do posicionamento com Snuggle up e Bendy Pumpers (Philips, EUA) em comparação com o posicionamento tradicional (rolos de tecido macio). Os resultados mostraram diferença significativa entre os dois grupos, favorecendo o grupo intervenção, na frequência respiratória, saturação de oxigênio, escore de estabilidade cardiovascular e ganho de peso (p

No entanto, nenhum desses estudos anteriores investigou quaisquer diferenças nos padrões de movimento dos neonatos pré-termo após uma intervenção de posicionamento. Por exemplo, nenhum estudo avaliou a função motora grossa de neonatos pré-termo utilizando os movimentos gerais de Prechtl após uma intervenção de posicionamento, embora esta avaliação seja considerada importante para o prognóstico do desenvolvimento motor e capacidade de independência dessas crianças (Einspieler e outros, 2016). Nenhum estudo anterior também avaliou o efeito do posicionamento no progresso neurodesenvolvimental a longo prazo de crianças pré-termo com escalas como a escala de Denver II, cuja escala também é importante para o prognóstico do desenvolvimento do neonato.

Objetivo do estudo:

O estudo atual visa explorar a eficácia do posicionamento em uma posição de "flexão" no movimento e resultado clínico de neonatos (≤32 semanas de gestação), cujo grupo de neonatos é um grupo de alto risco.

Métodos:

Critérios de inclusão: recém-nascidos com 32 semanas de gestação ou menos. Critérios de exclusão: neonatos com deformidades congênitas, anomalias genéticas ou déficits neurológicos detectados na 1ª semana pós-natal, neonatos de nascimentos múltiplos (trigêmeos ou mais) ou partos pélvicos.

Dois grupos de recém-nascidos serão designados aleatoriamente usando um método oculto (envelopes lacrados) para posicionamento (grupo de intervenção) ou para cuidados habituais (grupo de controle). A fim de manter idades gestacionais semelhantes nos dois grupos, os participantes serão estratificados por idade gestacional (≤28 semanas e >28 semanas). Cada estrato terá um esquema de randomização independente.

O grupo intervenção será posicionado em flexão (membros inferiores em flexão, mãos na linha média) com um auxiliar de posicionamento, o Snuggle up (Philips, EUA). Com o posicionamento, a parte inferior do recém-nascido é dobrada no bolso, as pernas são alinhadas e levemente flexionadas e as mãos são colocadas na linha média e perto do rosto. O grupo controle não receberá nenhum posicionamento em flexão e os neonatos ficarão deitados normalmente. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa do General University General Hospital de Patra (decisão: 246, data: 09/04/2019).

Os fatores que podem afetar a condição dos recém-nascidos devem ser controlados e semelhantes para ambos os grupos de recém-nascidos. Tais fatores são luz, ruído, temperatura do ambiente (incubadora), toque da equipe de enfermagem ou outros etc.

O grupo intervenção receberá posicionamento diurno e noturno durante todo o período de intervenção. Os recém-nascidos podem ser retirados do posicionamento quando uma enfermeira ou mãe precisar alimentá-los, período que não durará mais de 1 hora/dia. O investigador principal (TB) demonstrará o posicionamento à equipa de enfermagem da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN), e verificará semanalmente durante o período de intervenção o posicionamento dos neonatos, bem como responderá a quaisquer questões da equipa. O estado fisiológico (funcionamento normal) dos neonatos será verificado regularmente pelo neonatologista responsável e pelas enfermeiras da UTIN.

Resultados As avaliações dos 2 grupos (intervenção e grupo de controle) ocorrerão na linha de base e novamente na idade de termo de cada recém-nascido. Para avaliação, serão utilizados os Movimentos Gerais (GM's) de Prechtl (Einspieler et al, 2016) usando observações de vídeo de 5 minutos de cada neonato. A avaliação do GM é uma avaliação não invasiva e pode ser usada desde o nascimento até 5 meses. Neste estudo, a avaliação detalhada do GM será realizada por dois fisioterapeutas pediátricos, de forma independente. Os dois avaliadores têm uma longa experiência na avaliação/tratamento de crianças pequenas e lactentes e não saberão qual grupo os recém-nascidos serão designados. Há evidências de que os GMs (pontuação total) demonstram alta confiabilidade teste-reteste com coeficientes de correlação intraclasse (ICCs) ou coeficientes de Pearson superiores a 0,84 (Yeh et al, 2016), enquanto houve coeficientes de correlação mais baixos durante o período inicial de contorção movimentos (6-8 semanas pós-natal). Uma quantidade significativa de confiabilidade teste-reteste também foi encontrada para cada subcategoria da avaliação do GM Detalhado com ICCS superior a 0,80, exceto para a avaliação de "velocidade" (ICC: 0,51) (Yeh et al, 2016). Também foi demonstrada evidência de confiabilidade intra-testador moderada a boa (coeficiente kappa: 0,44-0,63) (Bernhardt et al, 2011) e 97-100% de concordância entre avaliadores para a pontuação total do GM. A avaliação também será realizada com a escala Denver II (na idade de termo e 4 meses de idade corrigida). Esta escala mostrou uma quantidade significativa de validade para avaliar o progresso do neurodesenvolvimento de bebês e crianças. A avaliação com a escala Denver II será realizada por um neonatologista da UTIN, que não terá conhecimento da atribuição dos neonatos.

O investigador principal filmará todos os vídeos no início e no pós-intervenção (na idade de termo para cada recém-nascido). A gravação do vídeo seguirá um método típico de observação dos GMs, e cada vídeo terá a duração de 5 minutos para uma observação mais fidedigna do movimento de cada neonato. A gravação do vídeo ocorrerá pelo menos 30 minutos após a alimentação do neonato e durante os períodos em que o neonato estiver acordado e em movimento. Outros parâmetros que serão examinados na linha de base e pós-intervenção são a frequência cardíaca, frequência respiratória, ganho de peso desde a linha de base até a pós-intervenção, dias para atingir alimentação oral completa, dias no ventilador, dias em oxigênio e duração da permanência em a UTIN. A demografia e as características básicas dos recém-nascidos serão registradas, como semanas de gestação no nascimento, sexo, tipo de parto (normal ou cesariana), peso ao nascer e pontuação Αpgar para comparar os 2 grupos quanto a semelhanças na linha de base do estudo. Esses dados serão obtidos do prontuário do neonato.

Informações por escrito sobre o estudo serão fornecidas aos pais dos recém-nascidos e o consentimento por escrito será solicitado à mãe ou ao pai (ou ao tutor do recém-nascido) antes que o recém-nascido entre no estudo. Informações detalhadas também serão fornecidas a todos os funcionários da UTIN envolvidos no estudo. Um número de código será dado a cada neonato para manter seu anonimato, durante a análise dos dados e divulgação dos resultados. Os vídeos de bebês necessários para avaliação não estarão acessíveis na Internet ou em outros meios de compartilhamento.

Gravação de vídeo O neonato ficará deitado de costas na incubadora, sem roupas e vestido apenas com uma fralda. A superfície da incubadora deve ser plana e de cor lisa (p. branco) sem padrões etc. para evitar interferência com pontuação precisa na avaliação do movimento.

O neonato deve estar em um estado calmo, não irritado e nem dormindo. Se o bebê estiver chorando e inquieto será difícil filmar, portanto, neste caso a filmagem será adiada e finalizada em outro momento. É melhor que o recém-nascido não possa ver a enfermeira ou outra pessoa, exceto a pessoa que está filmando, pois isso pode atrair a atenção do bebê. Não devem ser usados ​​manequins ou brinquedos e nenhuma interação com o neonato por meio de conversas ou toques durante o período de gravação do vídeo.

Uma câmera simples em um tripé (altura 1,5 metros), será colocada ao lado da incubadora e acima do neonato em um ângulo para que o neonato possa ser visto no enquadramento (incluindo seus pés e mãos). Conforme mencionado anteriormente, os vídeos de 5 minutos serão gravados duas vezes (no início e na idade final).

Análise de dados:

Os dados serão inicialmente apresentados por meio de média e desvio padrão (dados descritivos). Para comparações entre os grupos intervenção e controle, serão utilizados ANOVA e teste t independente (SPSS). As diferenças serão consideradas estatisticamente significativas quando o valor de p for