Veiligheid van laparoscopische chOlecystectomie uitgevoerd door chirurgen in opleiding met verschillende cholangiografische technieken (SCOTCH)

Onderzoeksopzet Het onderzoek zal een multicenter prospectief observationeel onderzoek zijn. Leden van de Italian Society of Endoscopic Surgery [SICE] zullen worden uitgenodigd om deel te nemen. Alle deelnemende centra zullen verplicht zijn om de studie te registreren volgens de lokale regelgeving. Bewijs van succesvolle registratie moet vóór het begin van de gegevensverzameling naar uw nationale netwerkcommissie worden gestuurd.

Rationale voor onderzoeksopzet Aangezien er tot op heden geen consensus bestaat over wat de beste techniek is om de anatomie van de Calot-driehoek correct te identificeren tijdens LC uitgevoerd door ST, zou dit onderzoek tot doel hebben een standaardtechniek voor te stellen die in deze eigenaardige setting kan worden gebruikt.

Potentieel voordeel voor patiënten In opleidingsziekenhuizen en, meer in het algemeen, in een trainingsomgeving, kan het een uitdaging zijn om het probleem te overwinnen van het leveren van hoge chirurgische kwaliteit tijdens het onderwijzen van ST. Dit kan in de toekomst veranderen als bewoners in staat zijn om de anatomie beter te identificeren met intra-operatieve fluorescerende cholangiografie (IOIFC), waardoor de leercurve wordt verkort en het veiligheidsprofiel van LC wordt verbeterd, wat zich vanuit klinisch oogpunt zou vertalen in een kortere operatietijden en vermindering van het potentiële risico op BDI.

Patiëntrisico Er zijn geen extra risico's verbonden aan deelname aan deze studie, aangezien er geen aanvullende procedures worden uitgevoerd voor klinische begeleiding. In overeenstemming met de standaardzorg ontvangen patiënten schriftelijke informatie over de indexeringsprocedure.

Geëvalueerde parameters i) Leeftijd ii) Geslacht iii) ASA-scores iv) Preoperatief onderzoek v) Type procedure (CVS-WL, NIFC, IOC) vi) Operatieparameters (operatieve tijd, intraoperatieve complicaties) vii) BDI (volgens de ATOM classificatie) viii) Hoe de BDI intraoperatief werd gediagnosticeerd ix) Duur van cholangiografie x) Tijd die nodig is om een ​​CVS te verkrijgen xi) Postoperatieve resultaten (postoperatieve complicaties, late complicaties, noodzaak van heropname, duur van ziekenhuisverblijf) xii) Chirurgen ' gemak bij het uitvoeren van de procedure (vragenlijst over identificatie van anatomische structuren, NASA-taakbelastingstest) xiii) Tevredenheid van chirurgen (visuele analoge schaal)

Selectie van proefpersonen Opeenvolgende in aanmerking komende patiënten zullen door de betrokken arts (chirurg) worden geworven op de polikliniek in het deelnemende centrum. Alle patiënten die aan de bovengenoemde criteria voldoen, zullen door de arts over het onderzoek worden geïnformeerd. Na toestemming vindt centrale data-acquisitie webbased plaats en worden patiënten behandeld volgens het studieprotocol.

Toestemming Potentiële deelnemers zullen worden begeleid door een lid van het onderzoeksteam dat direct betrokken is bij de studie en die in het bezit is van een certificaat voor goede klinische praktijken. Patiënten krijgen schriftelijke informatie en het toestemmingsformulier op het moment van counseling met de mogelijkheid om vragen te stellen. Alle patiënten die aan het onderzoek deelnemen, moeten geschikt zijn - dit is een inclusiecriterium en de afwezigheid ervan een uitsluitingscriterium.

Onderzoeksprocedures Kritische kijk op veiligheid (CVS) Het CVS heeft 3 eisen. Eerst moet de driehoek van Calot worden ontdaan van vet en vezelig weefsel. Het vereist niet dat het gemeenschappelijke galkanaal wordt blootgesteld. De tweede vereiste is dat het onderste deel van de galblaas wordt gescheiden van de cystische plaat, het platte vezelige oppervlak waaraan de niet-peritoneale zijde van de galblaas is bevestigd. De cystische plaat, ook wel het leverbed van de galblaas genoemd, maakt deel uit van het plaat/schedesysteem van de lever. De derde vereiste is dat er 2 structuren, en slechts 2, zichtbaar zijn in de galblaas. Zodra aan deze 3 criteria is voldaan, is CVS bereikt). De grondgedachte van CVS is gebaseerd op een tweestapsmethode voor ductale identificatie die werd en nog steeds wordt gebruikt bij open cholecystectomie. Ten eerste, door dissectie in de driehoek van Calot, worden het cystische kanaal en de slagader vermoedelijk geïdentificeerd en van een lus voorzien met ligaturen. Vervolgens wordt de galblaas volledig ontleed van de cystische plaat, wat aantoont dat de 2 structuren de enige structuren zijn die nog aan de galblaas vastzitten. Tijdsconsumptie en omvat de periode vanaf de initiële dissectie en het verkrijgen van een acceptabel zicht volgens de eerder beschreven criteria om de ductus cystic veilig door te snijden.

Intraoperatieve cholangiografie (IOC)

IOC wordt uitgevoerd na dissectie van het cystische kanaal op een gestandaardiseerde manier, door cannulatie van het cystische kanaal met een katheter met behulp van een Kumar- of Olsen-grijper. Lekkage wordt gecontroleerd door het injecteren van een zoutoplossing voorafgaand aan het injecteren van jodiumcontrastmiddelen, volgens de gebruikelijke gewoonten van het centrum. Er wordt gebruik gemaakt van een mobiel röntgen-C-boogsysteem en het monochrome röntgenbeeld wordt op een apart scherm getoond. Na bevredigende identificatie van de extrahepatische galwegen wordt de intraoperatieve cholangiografie stopgezet en wordt de galblaas op gestandaardiseerde wijze verwijderd. Het tijdsverbruik omvat de periode vanaf het aanbrengen van de Kumar/Olsen-grijper totdat deze na het verkrijgen van een bevredigend cholangiogram weer wordt verwijderd en de ductus cysticus wordt doorgesneden.

Nabij infrarood cholangiografie (NIR-C)

NIFC wordt uitgevoerd door intraveneus 2,5-7,5 mg indocyaninegroen (0,2 mg/kg) te injecteren bij de opname van de patiënten in het ziekenhuis, bij patiënten die op dezelfde dag van de operatie worden opgenomen, en ten minste 45 minuten vóór de verwerving van de beelden. Indocyaninegroen bindt zich snel aan plasma-eiwitten en wordt uitsluitend en volledig uitgescheiden door de leverparenchymcellen in de gal, beginnend binnen enkele minuten na injectie. Tijdens dissectie wordt de fluorescentiebeeldvormingsmodus gebruikt wanneer dat nodig is totdat een kritisch beeld van de veiligheid is verkregen. Voordat een buisvormige structuur wordt verdeeld, wordt de fluorescentiebeeldvormingsmodus routinematig opnieuw gebruikt en wordt fluorescentie-angiografie uitgevoerd door dezelfde dosis indocyaninegroen opnieuw te injecteren als aanvankelijk gebruikt. Na deling van het cystische kanaal en de slagader wordt de fluorescentiebeeldvormingsmodus opnieuw toegepast om te controleren op gallekkage. Tijdverbruik en omvat de periode vanaf de initiële dissectie en het verkrijgen van een acceptabele CVS en transsectie van het cystische kanaal.

Statistische analyse Er zullen beschrijvende statistieken worden verstrekt voor alle discrete variabelen in de vorm van percentages en proporties met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Continue variabelen worden beschreven door gemiddelde, standaarddeviatie, mediaan en bereik. Totale overleving, ziektevrije overleving, lokaal recidiefpercentage en metastasepercentage zullen worden geschat met behulp van de methode van Kaplan Meier. Verkennende vergelijkingen van discrete variabelen zullen worden uitgevoerd met behulp van een Chi-kwadraattoets, met behulp van continuïteitscorrectie of Fisher's exact-toets. Continue variabelen zullen worden vergeleken met behulp van een Student's t-test, of een niet-parametrisch equivalent (Wilcoxon). Alle tests zijn tweezijdig waarbij een p-waarde van minder dan 0,05 wordt beschouwd als statistische significantie. De gegevens worden geanalyseerd volgens de intention-to-treat-principes.

Steekproefomvang De steekproefomvang werd geschat met behulp van simulaties voor een superioriteitsontwerp. Uitgaande van een slagingspercentage van 80% voor de conventionele intraoperatieve cholangiografie, 90% voor de intraoperatieve fluorescentiecholangiografie en . Dit is gedaan voor verschillende steekproefgroottes. Vervolgens analyseerden we elke dataset om te testen of intraoperatieve fluorescentiecholangiografie niet meer dan 10% inferieur was aan conventionele intraoperatieve cholangiografie in een eenzijdige test met een significantieniveau van 5%. Concluderend zouden 60 patiënten in elke groep een power van 90% opleveren.

Voorafgaand aan het verzamelen van gegevens, uitgaande van een basisstructuurdetectiepercentage van 20%, was 300 proefpersonen per groep de geschatte steekproefomvang die nodig was om een ​​absolute toename van 10% (van 20 naar 30%) in visualisatiepercentages van de extrahepatische galstructuur te detecteren, met een betrouwbaarheid van 95% en 80% vermogen. Naast het vergelijken van structuurdetectiepercentages tussen de 2 studiearmen, werd een verkennende analyse uitgevoerd om mogelijke effectmodificatoren te identificeren, zoals leeftijd, geslacht, body mass index (BMI), lever

Op basis van powerberekeningen om de superioriteit van NBI ten opzichte van WLE aan te tonen voor de endoscopische diagnose van coeliakie, zouden in totaal 328 patiënten nodig zijn (44 in elke groep): berekend met een significantieniveau (alfa) 5%, power 1 (bèta) 95 %, % succes in controlegroep (WLE) 60% [25] en % succes in experimentele groep (NBI) 91%.

De steekproefomvang is overwogen met verwijzing naar (1) rekrutering (2) voldoende onderbouwde berekeningen die moeten worden uitgevoerd om de uitkomsten aan te pakken, inclusief variatie tussen waarnemers.

Verwachte duur van het onderzoek Het onderzoek zal naar verwachting 6 maanden duren (tijd vanaf de eerste rekrutering van patiënten tot de laatste patiëntevaluatie). Data-analyse duurt daarna maximaal 3 maanden.

11. Goedkeuringen op het gebied van ethiek en regelgeving Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki (1996), de principes van GCP en in overeenstemming met alle van toepassing zijnde wettelijke vereisten, inclusief maar niet beperkt tot het Research Governance Framework en de Medicines for Human Use (Clinical Trial) Regulations 2004, zoals gewijzigd in 2006 en eventuele latere wijzigingen.

Dit onderzoeksprotocol zal worden ingediend voor lokale REC-beoordeling, samen met de patiëntenbijsluiter en het toestemmingsformulier. Het protocol/eventuele wijzigingen volgen het lokale REC-proces. De hoofdonderzoeker zal indien nodig jaarlijkse REC-rapporten verstrekken en zal de REC aan het einde van het onderzoek op de hoogte stellen.

Indien het onderzoek voortijdig wordt beëindigd, zal de Hoofdonderzoeker het REC hiervan op de hoogte stellen, onder vermelding van de redenen voor de voortijdige beëindiging.

Gegevensverwerking

De hoofdonderzoeker zal optreden als bewaarder van de onderzoeksgegevens. De volgende richtlijnen zullen strikt worden nageleefd:

Alle studiegegevens zijn:

• Opgeslagen in overeenstemming met de Medicines for Human Use (Clinical Trials) Amended Regulations 2006 en de Data Protection Act.
• gearchiveerd in overeenstemming met de Medicines for Human Use (Clinical Trials) Amended Regulations 2006 zoals gedefinieerd in de Joint Clinical Trials Office Archiving SOP