Sicurezza della colecistectomia laparoscopica eseguita da chirurghi in formazione con diverse tecniche colangiografiche (SCOTCH)

Disegno dello studio Lo studio sarà uno studio osservazionale prospettico multicentrico. Saranno invitati a partecipare i membri della Società Italiana di Chirurgia Endoscopica [SICE]. Tutti i centri partecipanti saranno tenuti a registrare lo studio secondo le normative locali. La prova dell'avvenuta registrazione deve essere inviata al comitato della rete nazionale prima dell'inizio della raccolta dei dati.

Razionale per il disegno dello studio Poiché ad oggi non c'è consenso su quale sia la tecnica migliore per identificare correttamente l'anatomia del triangolo di Calot durante il LC eseguito da ST, questo studio mirerebbe a proporre una tecnica standard da utilizzare in questo particolare contesto.

Potenziale vantaggio per i pazienti Negli ospedali universitari e, più in generale, in un ambiente di formazione, superare il problema di fornire un'elevata qualità chirurgica mentre si educa alla ST può essere una sfida. Ciò potrebbe cambiare in futuro se i residenti saranno in grado di identificare meglio l'anatomia con la colangiografia fluorescente intraoperatoria (IOIFC), accorciando la curva di apprendimento e migliorando il profilo di sicurezza della LC, che, da un punto di vista clinico, si tradurrebbe in un tempi operatori più brevi e riduzione del rischio potenziale di BDI.

Rischio per il paziente Non ci sono rischi aggiuntivi sulla partecipazione a questo studio in quanto non vengono eseguite procedure aggiuntive alla guida clinica. In conformità con le cure standard, i pazienti devono ricevere informazioni scritte riguardanti la procedura dell'indice.

Parametri valutati i) Età ii) Sesso iii) Punteggi ASA iv) Work up preoperatorio v) Tipo di procedura (CVS-WL, NIFC, IOC) vi) Parametri operatori (tempo operatorio, complicanze intraoperatorie) vii) BDI (secondo ATOM classificazione) viii) Modalità di diagnosi intraoperatoria del BDI ix) Durata della colangiografia x) Tempo necessario per ottenere un CVS xi) Esiti postoperatori (complicanze postoperatorie, complicanze tardive, necessità di riammissione, durata della degenza ospedaliera) xii) Chirurghi ' facilità nell'esecuzione della procedura (questionario sull'identificazione delle strutture anatomiche, task load test della NASA) xiii) Soddisfazione dei chirurghi (scala analogica visiva)

Selezione dei soggetti I pazienti idonei consecutivi saranno reclutati presso l'ambulatorio del centro partecipante dal medico coinvolto (chirurgo). Tutti i pazienti che soddisfano i criteri sopra menzionati saranno informati dello studio dal medico. Dopo aver dato il consenso, l'acquisizione centrale dei dati avverrà via web e i pazienti saranno trattati secondo il protocollo dello studio.

Consenso I potenziali partecipanti saranno consigliati da un membro del gruppo di ricerca direttamente coinvolto nello studio e in possesso di certificazione di buona pratica clinica. Ai pazienti verranno fornite informazioni scritte e il modulo di consenso al momento della consulenza con l'opportunità di porre qualsiasi domanda. Tutti i pazienti che partecipano allo studio devono possedere capacità: questo è un criterio di inclusione e l'assenza di esso un criterio di esclusione.

Procedure di studio Visione critica della sicurezza (CVS) Il CVS ha 3 requisiti. Innanzitutto, il triangolo di Calot deve essere ripulito dal grasso e dal tessuto fibroso. Non richiede che il dotto biliare comune sia esposto. Il secondo requisito è che la parte più bassa della cistifellea sia separata dalla placca cistica, la superficie fibrosa piatta a cui è attaccato il lato non peritonealizzato della cistifellea. La placca cistica, a volte indicata come il letto epatico della cistifellea, fa parte del sistema placca/guaina del fegato. Il terzo requisito è che 2 strutture, e solo 2, dovrebbero essere viste entrare nella cistifellea. Una volta che questi 3 criteri sono stati soddisfatti, CVS è stato raggiunto). Il razionale della CVS si basa su un metodo a 2 fasi per l'identificazione duttale che era e continua ad essere utilizzato nella colecistectomia a cielo aperto. In primo luogo, mediante dissezione nel triangolo di Calot, il dotto cistico e l'arteria vengono presumibilmente identificati e avvolti con legature. Successivamente, la cistifellea viene completamente sezionata dalla placca cistica, dimostrando che le 2 strutture sono le uniche strutture ancora attaccate alla cistifellea. Consumo di tempo e include il periodo dalla dissezione iniziale e l'ottenimento di una vista accettabile secondo i criteri precedentemente descritti al fine di sezionare in sicurezza il dotto cistico.

Colangiografia intraoperatoria (IOC)

La IOC viene eseguita dopo la dissezione del dotto cistico in modo standardizzato, mediante incannulazione del dotto cistico con un catetere utilizzando una pinza Kumar o Olsen. La perdita viene controllata iniettando soluzione fisiologica prima dell'iniezione del mezzo di contrasto iodio, secondo le consuete abitudini del centro. Viene utilizzato un sistema di arco a C a raggi X mobile e l'immagine a raggi X monocromatica viene mostrata su uno schermo separato. Dopo una soddisfacente identificazione dei dotti biliari extraepatici, la colangiografia intraoperatoria viene interrotta e la colecisti viene rimossa in modo standardizzato. Il consumo di tempo include il periodo dall'applicazione della pinza di Kumar/Olsen fino alla sua rimozione dopo aver ottenuto un colangiogramma soddisfacente e aver sezionato il dotto cistico.

Colangiografia nel vicino infrarosso (NIR-C)

La NIFC viene eseguita iniettando per via endovenosa 2,5-7,5 mg di verde indocianina (0,2 mg/kg) al momento del ricovero dei pazienti in ospedale, nei pazienti ricoverati lo stesso giorno dell'intervento, e almeno 45 minuti prima dell'acquisizione delle immagini. Il verde indocianina si lega rapidamente alle proteine ​​plasmatiche ed è escreto esclusivamente e interamente dalle cellule del parenchima epatico nella bile, a partire da pochi minuti dopo l'iniezione. Durante la dissezione, la modalità di imaging a fluorescenza viene utilizzata quando necessario fino a quando non si ottiene una visione critica della sicurezza. Prima della divisione di qualsiasi struttura tubolare, la modalità di imaging a fluorescenza viene nuovamente utilizzata di routine e l'angiografia fluorescente viene eseguita iniettando nuovamente la stessa dose di verde indocianina utilizzata inizialmente. Dopo la divisione del dotto cistico e dell'arteria, viene applicata nuovamente la modalità di imaging a fluorescenza per verificare la presenza di perdite di bile. Consumo di tempo e include il periodo dalla dissezione iniziale e l'ottenimento di un CVS accettabile e transetto del dotto cistico.

Analisi statistica Saranno fornite statistiche descrittive per tutte le variabili discrete sotto forma di tassi e proporzioni con intervalli di confidenza del 95%. Le variabili continue saranno descritte mediante media, deviazione standard, mediana e range. La sopravvivenza globale, la sopravvivenza libera da malattia, il tasso di recidiva locale e il tasso di metastasi saranno stimati utilizzando il metodo di Kaplan Meier. Confronti esplorativi di variabili discrete saranno eseguiti utilizzando un test Chi-quadrato, utilizzando la correzione di continuità o il test esatto di Fisher. Le variabili continue saranno confrontate utilizzando un t-test di Student, o un equivalente non parametrico (Wilcoxon). Tutti i test saranno a due code con un valore p inferiore a 0,05 considerato indicativo di significatività statistica. I dati saranno analizzati secondo i principi dell'intenzione di trattare.

Dimensione del campione La dimensione del campione è stata stimata utilizzando simulazioni per un disegno di superiorità. Assumendo un tasso di successo dell'80% per la colangiografia intraoperatoria convenzionale, del 90% per la colangiografia fluorescente intraoperatoria e . Questo è stato fatto per una gamma di dimensioni del campione. Abbiamo quindi analizzato ciascun set di dati per verificare se la colangiografia fluorescente intraoperatoria non fosse inferiore di oltre il 10% alla colangiografia intraoperatoria convenzionale in un test unilaterale applicando un livello di significatività del 5%. In conclusione, 60 pazienti in ogni gruppo darebbero una potenza del 90%.

Prima della raccolta dei dati, assumendo un tasso di rilevamento della struttura al basale del 20%, 300 soggetti per gruppo era la dimensione del campione stimata necessaria per rilevare un aumento assoluto del 10% (dal 20 al 30%) nei tassi di visualizzazione della struttura biliare extraepatica, con una confidenza del 95% e 80% di potenza. Oltre a confrontare i tassi di rilevamento della struttura tra i 2 bracci dello studio, è stata eseguita un'analisi esplorativa per identificare potenziali modificatori dell'effetto come età, sesso, indice di massa corporea (BMI),

Sulla base dei calcoli di potenza per dimostrare la superiorità di NBI su WLE per la diagnosi endoscopica della malattia celiaca, sarebbero necessari 328 pazienti in totale (44 in ciascun gruppo): calcolato utilizzando un livello di significatività (alfa) 5%, potenza 1 (beta) 95 %, % di successo nel gruppo di controllo (WLE) 60% [25] e % di successo nel gruppo sperimentale (NBI) 91%.

La dimensione del campione è stata considerata con riferimento a (1) reclutamento (2) calcoli adeguatamente potenziati da condurre per affrontare i risultati, inclusa la variazione tra osservatori.

Durata prevista della sperimentazione La sperimentazione dovrebbe durare 6 mesi (tempo dal reclutamento del primo paziente all'ultima valutazione del paziente). L'analisi dei dati richiederà un massimo di 3 mesi dopo questo periodo.

11. Approvazioni etiche e normative La sperimentazione sarà condotta in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki (1996), i principi della GCP e in conformità con tutti i requisiti normativi applicabili inclusi, ma non limitati a, il Research Governance Framework e i Medicines for Human Use (Clinical Trial) Regulations 2004, come modificato nel 2006 e successive modifiche.

Questo protocollo di studio sarà presentato per la revisione REC locale in aggiunta al foglio illustrativo per il paziente e al modulo di consenso. Il protocollo/eventuali modifiche seguiranno il processo REC locale. Il ricercatore capo fornirà i rapporti annuali del REC come richiesto e informerà il REC al termine dello studio.

Se lo studio viene interrotto prematuramente, il ricercatore capo informerà il REC, includendo i motivi della conclusione anticipata.

Gestione dati

Il capo investigatore fungerà da custode dei dati del processo. Saranno rigorosamente rispettate le seguenti linee guida:

Tutti i dati dello studio saranno:

• Memorizzato in linea con i regolamenti modificati del 2006 sui medicinali per uso umano (sperimentazioni cliniche) e la legge sulla protezione dei dati.
• archiviato in linea con i regolamenti modificati del 2006 sui medicinali per uso umano (sperimentazioni cliniche) come definito nel Joint Clinical Trials Office Archiving SOP