Gericht op de Novo Pyrimidine-biosynthese door Leflunomide voor de behandeling van COVID-19-virusziekte (DEFEAT-COVID)

Leflunomide is een krachtige remmer van het enzym DHODH en is al goedgekeurd voor de behandeling van reumatoïde artritis. Belangrijk is dat dit medicijn dubbele antivirale en ontstekingsremmende eigenschappen heeft, wat voordelig is bij met COVID-19 geïnfecteerde patiënten, aangezien meer progressieve stadia van de ziekte verhoogde reacties van de ontstekingsmechanismen van de gastheer met zich meebrengen, wat leidt tot ernstige complicaties en overlijden.

Op basis van het huidige inzicht in de pathogenese van COVID-19-infectie en het spectrum van klinische manifestaties ervan, is het duidelijk dat een aanzienlijk deel van de geïnfecteerden longontsteking, systemische ontstekingsreactie en cardiovasculaire complicaties ontwikkelt met een hoge morbiditeit en mortaliteit. De progressie van aanvankelijk milde symptomen (meestal koorts, vermoeidheid en hoesten) tot ernstige longontsteking die zuurstofondersteuning of mechanische beademing vereist, duurt vaak één tot twee weken na het begin van de symptomen. Aangenomen wordt dat de progressie die tot een dergelijke verslechtering leidt, verband houdt met de kinetiek van virale replicatie die culmineert in een overdreven toename van de afgifte van ontstekingsmediatoren, de zogenaamde "cytokinestorm".

Host-targeting antivirale (HTA) strategieën hebben veel voordelen om een ​​breed spectrum aan virussen te bestrijden in vergelijking met direct werkende antivirale middelen. Deze omvatten het tegelijkertijd blokkeren van de virale replicatie en het overwinnen van het potentieel van virale mutagenese.

Concept De zoektocht naar optimale HTA-strategieën stelde de onderzoekers in staat een cruciaal enzym te identificeren, humaan dihydroorotaatdehydrogenase (DHODH) genaamd, dat de synthese van pyrimidine beperkt. Dit is een vitaal metabolisch proces dat door virussen wordt gebruikt voor replicatie.

In preklinische modellen van cel- en dierinfectie door SARS-CoV-2 vertoonden de DHODH-remmers meerdere acties, waaronder verzwakking van virale genoomreplicatie, onderdrukking van de ontstekingsreactie en het vrijkomen van pro-inflammatoire cytokines en chemokine. Deze medicijnen boden ook bescherming tegen mortaliteit bij muizen wanneer ze werden toegediend in latere stadia van infectie wanneer direct werkende antivirale middelen geen overlevingsvoordeel boden. De hypothese is dat DHODH-remmers het voordeel kunnen hebben bij de behandeling van de ziekte van COVID-19, zelfs in een vergevorderd stadium, in vergelijking met de geneesmiddelen met op zichzelf staande antivirale of ontstekingsremmende eigenschappen.

Daartoe hebben medewerkers in China een pilotstudie uitgevoerd bij COVID-19-patiënten in Wuhan, het epicentrum van de Chinese COVID-19-uitbraak, met matige klinische symptomen. Deze studie heeft de haalbaarheid aangetoond met een gunstig klinisch resultaat en een goed veiligheidsprofiel binnen de leflunomide-behandelarm. Patiënten die leflunomide kregen, hadden een kortere klinische hersteltijd en een vermindering van klinische inflammatoire biomarkers zonder dat er bijwerkingen werden waargenomen.

Leflunomide Dit is een immunosuppressivum waarvan de werkzaamheid en veiligheidsprofielen goed ingeburgerd zijn bij de behandeling van reumatoïde artritis. Bij 76.000 patiënten die met leflunomide werden behandeld, waren er 16 mogelijke gevallen van pancytopenie en 9 gevallen van ernstige huidreacties. Het heeft weinig GI-bijwerkingen, waaronder stoornissen in de leverfunctie, geassocieerd met langdurig gebruik.

De aanbevolen dosering van leflunomide bij COVID-19 is een oplaaddosis van 100 mg/dag gedurende 3 dagen, gevolgd door 10-20 mg eenmaal daags, afhankelijk van de leverfunctie (patiënten met ALAT/AST-spiegels boven de bovengrens van normaal (ULN) referentie bereik zal 10 mg hebben in plaats van 20 mg). Dit regime wordt routinematig gebruikt bij de behandeling van reumatoïde artritis en zorgt voor een effectieve bloedconcentratie en weinig bijwerkingen.

Leflunomide remt niet alleen de replicatie van het virusgenoom van SARS-CoV-2, maar onderdrukt ook de afgifte van pro-inflammatoire cytokines en chemokines, wat suggereert dat het potentiële voordeel ervan bij de behandeling van de door SARS-CoV-2 geïnduceerde COVID-19-ziekte kan worden vergeleken met de geneesmiddelen met op zichzelf staande antistoffen. -virale of ontstekingsremmende eigenschappen.

Snel replicerende virussen vertrouwen op de de novo biosynthese van pyrimidines om voldoende pyrimidines te verkrijgen voor genoomreplicatie. Door het gastheerdoel DHODH te remmen, kan leflunomide de de novo biosynthese van pyrimidine blokkeren door de snelheidsbeperkende stap voor het replicatieproces van viraal nucleïnezuur (DNA en RNA) te remmen. De in-vitrogegevens hebben aangetoond dat het effectief is tegen een breed spectrum aan virussen.

Doelstellingen en uitkomstmaten/eindpunten Het belangrijkste doel van de studie is het evalueren van de klinische werkzaamheid en veiligheid van 10 dagen orale behandeling met leflunomide, beginnend binnen 2 weken na het begin van matige tot kritieke ziektesymptomen bij patiënten met een bevestigde COVID-19-infectie.

Bovendien zal de studie de impact van leflunomide evalueren op:

1. de snelheid van virale klaring
2. de omvang van longbeschadiging, gebaseerd op CT-beeldvorming en op de noodzaak van invasieve/niet-invasieve beademing en ademhalingsondersteuning.
3. myocard-, nier- en leverfunctie op basis van de behoefte aan inotrope/vasoactieve en mechanische ondersteuning en nierfunctievervangende therapie.
4. beoordeling van ademhalings-, myocard- en nierletsel beoordeeld aan de hand van gestandaardiseerde fysiologische en biomarkercriteria, waaronder opkomende moleculaire en inflammatoire voetafdrukken van de ziekte van COVID-19. Op basis van de gemeten variabelen zullen modellen worden gebouwd om de ernst van de ziekte en klinische resultaten te voorspellen.

Proefopzet Bij het opzetten van de proef werd rekening gehouden met het "hoofdprotocol" van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), d.w.z. de R&D-blauwdruk Therapeutic Trial Synopsis voor COVID-19. Dit wordt geïllustreerd door de manier waarop het onderzoek wordt uitgevoerd, d.w.z. i) met behulp van een 2-fasenbenadering van het opnemen van een pilotfase voorafgaand aan een hoofdonderzoek, ii) doelpopulatie, ii) geschiktheid van deelnemers, iv) primaire en secundaire uitkomsten/eindpunten, en v) de proefbeoordelingen die nodig zijn om te voldoen aan de doelstellingen van het waarborgen van klinisch voordeel en patiëntveiligheid van de nieuwe therapie die wordt onderzocht.

Het aantal patiëntbezoeken en uitgevoerde beoordelingen wordt tot een minimum beperkt, maar voldoende om zowel het onmiddellijke als het langetermijnrisico voor de volksgezondheid aan te pakken. Hierbij wordt rekening gehouden met conventionele standaardwerkwijzen, Good Clinical Practice (GCP), nationale en internationale voorschriften voor klinische proeven.

DEFEAT-COVID is een multi-site, internationale, interventionele, pragmatische, parallelle groepsontwerp, open label, gerandomiseerde CTIMP met een pilotfase die ons in staat zal stellen om procedures en beoordelingen aan te passen indien nodig.

Proefsetting De studie wordt voornamelijk uitgevoerd in instellingen voor secundaire en tertiaire gezondheidszorg in Engeland en India. In elk lokaal klinisch centrum (LCC) zal de hoofdonderzoeker (P)I verantwoordelijk zijn voor onderzoeksactiviteiten, maar veel van het werk zal worden uitgevoerd door medisch personeel dat zorg verleent aan patiënten met COVID-19 in het ziekenhuis en door onderzoeksverpleegkundigen in het ziekenhuis , medische studenten en ander personeel indien gedelegeerd en met de juiste opleiding, training en ervaring.

Het landschap van de COVID-infectie in Londen en andere regio's in het VK wordt gevolgd. Extra locaties zullen worden uitgenodigd om bij te dragen aan de proef op aanbeveling van de stuur- en proefbeheercommissies, rekening houdend met de ontwikkeling van nationale hotspots, de tweede golf van de pandemie enz.