Targeting de Novo della biosintesi della pirimidina da parte di Leflunomide per il trattamento della malattia da virus COVID-19 (DEFEAT-COVID)

La leflunomide è un potente inibitore dell'enzima DHODH ed è già autorizzata per il trattamento dell'artrite reumatoide. È importante sottolineare che questo farmaco ha doppie proprietà antivirali e antinfiammatorie che sono vantaggiose nei pazienti con infezione da COVID-19, poiché gli stadi più progressivi della malattia comportano risposte aumentate dai meccanismi infiammatori dell'ospite che portano a gravi complicazioni e alla morte.

Sulla base dell'attuale comprensione della patogenesi dell'infezione da COVID-19 e del suo spettro di manifestazioni cliniche, è evidente che una percentuale significativa di persone infette sviluppa polmonite, risposta infiammatoria sistemica e complicanze cardiovascolari con elevata morbilità e mortalità. La progressione dai sintomi lievi iniziali (di solito febbre, affaticamento e tosse) alla polmonite grave che richiede il supporto dell'ossigeno o la ventilazione meccanica richiede spesso una o due settimane dopo l'insorgenza dei sintomi. Si ritiene che la progressione che porta a tale deterioramento sia correlata alla cinetica della replicazione virale che culmina in un aumento esagerato del rilascio di mediatori infiammatori, chiamato "tempesta di citochine".

Le strategie antivirali mirate all'ospite (HTA) hanno molti vantaggi per combattere un ampio spettro di virus rispetto ai farmaci antivirali ad azione diretta. Questi includono il blocco della replicazione virale e il superamento simultaneo del potenziale della mutagenesi virale.

Concetto La ricerca di strategie HTA ottimali ha permesso ai ricercatori di identificare un enzima cruciale chiamato diidroorotato deidrogenasi umano (DHODH) che limita la sintesi di pirimidina. Questo è un processo metabolico vitale utilizzato dai virus per la replicazione.

Nei modelli preclinici di infezione cellulare e animale da SARS-CoV-2 gli inibitori DHODH hanno mostrato molteplici azioni tra cui l'attenuazione della replicazione del genoma virale, la soppressione della reazione infiammatoria e il rilascio di citochine e chemochine pro-infiammatorie. Questi farmaci offrivano anche protezione contro la mortalità nei topi se somministrati in fasi successive dell'infezione, quando gli antivirali ad azione diretta non offrivano alcun vantaggio in termini di sopravvivenza. L'ipotesi è che gli inibitori del DHODH possano avere il vantaggio nel trattamento della malattia COVID-19 anche nella sua fase avanzata rispetto ai farmaci con proprietà antivirali o antinfiammatorie autonome.

A tal fine, i collaboratori in Cina hanno condotto uno studio pilota su pazienti COVID-19 a Wuhan, l'epicentro dell'epidemia cinese di COVID-19, con sintomi clinici moderati. Questo studio ha dimostrato la fattibilità con un esito clinico favorevole e un buon profilo di sicurezza all'interno del braccio di trattamento con leflunomide. I pazienti trattati con leflunomide hanno avuto un tempo di recupero clinico più breve e una riduzione dei biomarcatori infiammatori clinici senza effetti collaterali osservati.

Leflunomide Si tratta di un agente immunosoppressore i cui profili di efficacia e sicurezza sono ben consolidati nel trattamento dell'artrite reumatoide. In 76.000 pazienti trattati con leflunomide si sono verificati 16 casi potenziali di pancitopenia e 9 casi di reazioni cutanee gravi. Ha pochi effetti collaterali gastrointestinali, incluso lo squilibrio della funzionalità epatica, associato all'uso a lungo termine.

Il dosaggio raccomandato di leflunomide nel COVID-19 è una dose di carico di 100 mg/die per 3 giorni, seguita da 10-20 mg una volta al giorno a seconda della funzionalità epatica (pazienti con livelli di ALT/AST superiori ai limiti superiori della norma (ULN) di riferimento gamma avrà 10 mg invece di 20 mg). Questo regime viene abitualmente utilizzato nel trattamento dell'artrite reumatoide fornendo un'efficace concentrazione ematica e poche reazioni avverse.

La leflunomide non solo inibisce la replicazione del genoma virale SARS-CoV-2, ma sopprime anche il rilascio di citochine e chemochine pro-infiammatorie, suggerendo il suo potenziale vantaggio nel trattamento della malattia COVID-19 indotta da SARS-CoV-2 rispetto ai farmaci con anticorpo autonomo -proprietà virali o antinfiammatorie.

I virus che si replicano rapidamente si basano sulla biosintesi de novo delle pirimidine per acquisire pirimidine sufficienti per la replicazione del genoma. Inibendo il DHODH bersaglio dell'ospite, la leflunomide può bloccare la biosintesi de novo delle pirimidine inibendo la fase di limitazione della velocità per il processo di replicazione dell'acido nucleico virale (DNA e RNA). I dati in vitro hanno dimostrato che è efficace contro un ampio spettro di virus.

Obiettivi e misure di esito/endpoint L'obiettivo principale dello studio è valutare l'efficacia clinica e la sicurezza di 10 giorni di trattamento orale con leflunomide che inizi entro 2 settimane dall'insorgenza dei sintomi della malattia da moderata a critica in pazienti con infezione da COVID-19 confermata.

Inoltre, lo studio valuterà l'impatto della leflunomide su:

1. il tasso di clearance virale
2. l'entità della lesione polmonare, basata sull'imaging TC e sulla necessità di ventilazione invasiva/non invasiva e supporto respiratorio.
3. funzionalità miocardica, renale ed epatica in base alla necessità di supporto inotropo/vasoattivo e meccanico e terapia renale sostitutiva.
4. valutazione delle lesioni respiratorie, miocardiche e renali valutate in base a criteri fisiologici e di biomarcatori standardizzati, comprese le impronte molecolari e infiammatorie emergenti della malattia COVID-19 Sulla base delle variabili misurate, saranno costruiti modelli per prevedere la gravità della malattia e gli esiti clinici.

Progettazione della sperimentazione Il "protocollo principale" dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), ovvero il progetto di ricerca e sviluppo Sinossi della sperimentazione terapeutica per COVID-19, è stato preso in considerazione durante la progettazione della sperimentazione. Ciò è illustrato nel modo in cui viene condotto lo studio, vale a dire i) utilizzando un approccio a 2 fasi che include una fase pilota prima di uno studio principale, ii) popolazione target, ii) ammissibilità dei partecipanti, iv) esiti/endpoint primari e secondari e v) il valutazioni sperimentali necessarie per raggiungere gli obiettivi di garantire il beneficio clinico e la sicurezza del paziente della nuova terapia oggetto di studio.

Il numero di visite dei pazienti e le valutazioni condotte sono ridotte al minimo ma sufficienti per affrontare sia il rischio immediato che quello a lungo termine per la salute pubblica. Ciò tiene conto delle procedure operative standard convenzionali, della buona pratica clinica (GCP), delle normative nazionali e internazionali sulla sperimentazione clinica.

DEFEAT-COVID è un CTIMP multisito, internazionale, interventistico, pragmatico, a gruppi paralleli, open label, randomizzato con una fase pilota che ci consentirà di adattare le procedure e le valutazioni, se necessario.

Impostazione della prova Lo studio è condotto principalmente presso strutture sanitarie secondarie e terziarie in Inghilterra e India. In ogni centro clinico locale (LCC), il ricercatore principale (P)I sarà responsabile delle attività di sperimentazione, ma gran parte del lavoro sarà svolto dal personale medico che fornisce assistenza ai pazienti con COVID-19 all'interno dell'ospedale e dagli infermieri di ricerca ospedalieri , studenti di medicina e altro personale quando delegato e con istruzione, formazione ed esperienza adeguate.

Il panorama dell'infezione da COVID a Londra e in altre regioni del Regno Unito viene monitorato. Ulteriori siti saranno invitati a contribuire alla sperimentazione su raccomandazione dei comitati direttivi e di gestione della sperimentazione, tenendo conto dello sviluppo di punti caldi nazionali, della seconda ondata della pandemia, ecc.