Het effect van intramyometriale injectie van terlipressine versus intramyometriale injectie van carbitocine op hemoglobine en bloedverlies tijdens laparoscopische myomectomie-operaties

Vleesbomen zijn stevige goedaardige tumoren die zijn gemaakt van gladde spiercellen en vezelig bindweefsel. Goedaardige baarmoederleiomyomen (vleesbomen) zijn de meest voorkomende bekkentumor bij vrouwen en treffen 20-40% van alle vrouwen boven de 35 jaar en 50% van de Afro-Amerikaanse vrouwen. Ongeveer 20-40% van de vrouwen met vleesbomen ervaart significante symptomen en raadpleegt de gynaecologische zorg. Hun werkelijke prevalentie wordt echter waarschijnlijk onderschat. De meest voorkomende klinische symptomen zijn abnormale uteriene bloedingen, dysmenorroe, bekkenpijn, onvruchtbaarheid en herhaalde miskramen. Minder vaak blijken vrouwen met een baarmoedermassa waarvan wordt aangenomen dat het een leiomyoom is, een baarmoedersarcoom of een leiomyoomvariant te hebben. Hoewel hysterectomie de definitieve behandeling is voor myomen, blijft myomectomie de gouden standaardbehandeling voor vrouwen die hun baarmoeder en vruchtbaarheid willen behouden. Bloedingen zijn echter vaak een probleem bij een myomectomie en kunnen leiden tot intra-operatieve hypovolemische shock, postoperatieve bloedarmoede en vertraagd herstel .

Drie veelvoorkomende oorzaken van verhoogd bloedverlies tijdens abdominale myomectomie zijn een slechte chirurgische techniek, de complexiteit van de intra-abdominale pathologie (zoals laag corpus, intra-ligamenteuze myomen of vernietiging van de culde-sac) en het overmatig verlies van intra-uterien bloed tijdens dissectie van de myomen.

De huidige behandelingen voor baarmoederfibromen zijn talrijk, medisch zoals progesteron en progesteronantagonisten, chirurgische en recente myoomtherapieën zoals embolisatie van de baarmoederslagader, maar chirurgische resectie is nog steeds de belangrijkste behandeling, inclusief hysterectomie en myomectomie. Met hysterectomie kunnen baarmoederfibromen volledig worden genezen, maar het kan de voortplantingsfuncties van vrouwen niet behouden. Ondanks de snelheid van terugval, is myomectomie nog steeds de meest populaire chirurgische behandeling van vleesbomen bij vrouwen.

Een myomectomie snijdt de vleesboom(en) weg en repareert elk defect in de baarmoederwand, terwijl de baarmoeder behouden blijft. Om deze reden is myomectomie een optie voor vrouwen die toekomstige zwangerschappen wensen of hun baarmoeder willen behouden. Na myomectomie kunnen vleesbomen terugkeren, wat kan leiden tot latere interventie(s). Een laparoscoop kan worden gebruikt om de vleesboom(en) te verwijderen via kleine incisies in de buikwand (laparoscopisch) of een hysteroscoop kan worden gebruikt om de vleesboom(en) te bereiken via de baarmoederhals (hysteroscopisch).

Hoewel laparoscopische myomectomie is uitgevoerd sinds Semm en collega's de procedure eind jaren zeventig beschreven, is de rol van laparoscopische myomectomie als behandelingsoptie voor symptomatische baarmoederfibromen in twijfel getrokken. Veel vleesbomen die gemakkelijk laparoscopisch kunnen worden verwijderd, vereisen mogelijk geen chirurgische ingreep.

Laparoscopische myomectomie kreeg lauwe steun in de richtlijnen van het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) van mei 2000: de twee belangrijkste zorgen bij laparoscopische myomectomie versus hysterectomie zijn het verwijderen van grote myomen door kleine abdominale incisies en het herstel van de baarmoeder. De introductie van efficiëntere morcellators heeft de verwijdering gemakkelijker gemaakt, hoewel bekwame operatietechniek noodzakelijk is omdat letsel aan andere organen mogelijk is.

Hoewel er meerdere technieken beschikbaar zijn voor laparoscopisch hechten, bestaat er controverse over de vraag of de beschikbare sluitingstechnieken gelijk zijn aan die bij laparotomie. Dit is het meest relevant voor vrouwen die een toekomstige zwangerschap overwegen. Ondanks deze bedenkingen geven recent gepubliceerde studies aan dat laparoscopische myomectomie een geschikt alternatief kan zijn voor abdominale myomectomie bij goed geselecteerde patiënten. Veel reproductieve chirurgen hebben de vereiste vaardigheden om laparoscopische myomectomie uit te voeren, en vooruitgang in instrumenten en technieken hebben deze benadering toegankelijker gemaakt voor artsen en patiënten.

Cosmetische overweging en postoperatief herstel zijn altijd een punt van zorg, wat resulteert in het verzoek om minimaal invasieve procedures. Na de eerste toepassing van laparoscopische myomectomie (LM) in 1979 door Semm, is deze minimaal invasieve techniek wereldwijd steeds populairder geworden. Conventioneel wordt een drie- tot vierpoorts wondtechniek toegepast voor LM. De hoofdtrocar (poort van 10 mm) wordt via de navel ingebracht om het videosysteem in te brengen na pneumoperitoneuminsufflatie met kooldioxide. Andere trocars met twee of drie accessoires (poort van 5 mm of poort van 10 mm) werden in de buik ingebracht over het linker onderste kwadrant, het rechter onderste kwadrant en het suprapubische gebied, voor de operatieve instrumenten en de zuig-irrigatormachine.

Aangezien bloeding de belangrijkste complicatie is, is het verminderen van intra-operatieve bloedingen een belangrijk punt van zorg geworden. Dit kan worden bereikt door het gebruik van mechanische of farmacologische methoden, die zowel preoperatief als intraoperatief kunnen worden uitgevoerd. Mechanische methoden omvatten het gebruik van tourniquets en klemmen die de baarmoederbloedtoevoer afsluiten om bloedverlies tijdens myomectomie te verminderen. Farmacologische methoden omvatten lokale oxytocine-injectie, vasoconstrictoren zoals vasopressine.

Pre-operatieve embolisatie van de baarmoederslagader vermindert het bloedverlies tijdens myomectomie, maar deze techniek is beperkt tot bepaalde ziekenhuiscentra en kan gecompliceerd zijn. Laparoscopische occlusie van de baarmoederslagader is beschreven als een behandeling voor symptomatische myomen.

Carbetocine is een oxytocine-derivaat dat effect uitoefent via dezelfde moleculaire mechanismen als oxytocine. Het werd voor het eerst beschreven in 1987 en is een langwerkende synthetische analoog van oxytocine, met agonistische werking. De klinische en farmacologische eigenschappen van carbetocine zijn vergelijkbaar met die van natuurlijk voorkomend oxytocine. De intraveneuze halfwaardetijd is 85 tot 100 minuten, wat 10 keer langer is dan die van oxytocine. Het heeft een snel begin en een langdurige werking.

Carbetocine- en uteriene oxytocine-receptoren in de baarmoeder veroorzaakten ritmische contractie, wat zowel de frequentie van bestaande contracties als de baarmoedertonus kan verhogen. Tijdens de operatie werden de gladde spieren van de baarmoeder samengetrokken, zodat de tumor uit het baarmoederoppervlak steekt en het niveau van de tumorholte gemakkelijk te vinden en af ​​te pellen is. Carbetocine werkt als een agonist op perifere oxytocinereceptoren, met name in het myometrium, wat resulteert in ritmische samentrekkingen van de baarmoeder, een verhoogde frequentie van bestaande samentrekkingen en een verhoogde baarmoedertonus. Terlipressine (triglycyl-lysinevasopressine) werd begin jaren negentig populair omdat het een verlengde werkingsduur. Het is een prodrug en wordt omgezet in het lysine vasopressine in de circulatie nadat het N-triglycylresidu is gesplitst door endotheliale peptidasen. Dit resulteert in een 'slow release' van het vasoactieve lysine vasopressine. De effecthalfwaardetijd van terlipressine is 6 uur. Het veroorzaakt een langdurige verlaging van de portale veneuze druk (gemiddeld 103 min). De eliminatiehalfwaardetijd van terlipressine is 50 min.

Vanwege het uitgesproken vasoconstrictieve effect in de splanchnische circulatie, wordt terlipressine veel gebruikt voor de behandeling van patiënten die lijden aan varicesbloedingen tijdens de behandeling van het hepatorenaal syndroom en septische shock die niet reageert op catecholamine. Omdat eerdere studies een vermindering van intravasatie door vasopressine tijdens hysteroscopie hebben aangetoond, denken we dat zijn analoog, terlipressine, hetzelfde effect zou moeten hebben. Terlipressine is een geautoriseerd en goedgekeurd product dat door veel clinici wordt gebruikt en de werkzaamheid ervan wordt ondersteund door voldoende gepubliceerd bewijs.

Onze studie heeft tot doel de werkzaamheid van intramyometriale injectie van terlipressine versus intramyometriale injectie van carbetocine op het hemoglobinegehalte te evalueren bij vrouwen die abdominale myomectomie ondergaan. Bovendien, om hun werkzaamheid te evalueren bij het verminderen van bloedverlies tijdens de operatietijd en om de gevolgen van injectie voor dezelfde populatie te beschrijven. Deze klinische studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met het protocol van de klinische studie en de toepasselijke wettelijke vereisten.