Die Wirkung der intramyometrischen Injektion von Terlipressin im Vergleich zur intramyometrischen Injektion von Carbitocin auf Hämoglobin und Blutverlust während laparoskopischer Myomektomie-Operationen

Myome sind feste gutartige Tumore, die aus glatten Muskelzellen und fibrösem Bindegewebe bestehen. Gutartige Uterusleiomyome (Myome) sind der häufigste Beckentumor bei Frauen und betreffen 20–40 % aller Frauen über 35 und 50 % der afroamerikanischen Frauen. Ungefähr 20–40 % der Frauen mit Myomen leiden unter erheblichen Symptomen und suchen eine gynäkologische Behandlung auf. Ihre wahre Prävalenz wird jedoch wahrscheinlich unterschätzt. Zu den häufigsten klinischen Symptomen zählen abnorme Uterusblutungen, Dysmenorrhoe, Unterleibsschmerzen, Unfruchtbarkeit und wiederholte Fehlgeburten. Weniger häufig wird festgestellt, dass Frauen mit einer Uterusmasse, bei der es sich wahrscheinlich um ein Leiomyom handelt, ein Uterussarkom oder eine Leiomyomvariante haben. Obwohl die Hysterektomie die endgültige Behandlung von Myomen ist, bleibt die Myomektomie die Goldstandardbehandlung für Frauen, die ihre Gebärmutter und ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. Blutungen sind jedoch häufig ein Problem bei einer Myomektomie und können zu intraoperativem hypovolämischem Schock, postoperativer Anämie und verzögerter Genesung führen .

Drei häufige Ursachen für einen erhöhten Blutverlust während einer abdominalen Myomektomie sind eine schlechte Operationstechnik, die Komplexität der intraabdominellen Pathologie (wie z. B. niedriger Corpus, intraligamentäre Myome oder Obliteration des Sacksacks) und der übermäßige Verlust von intrauterinem Blut während der Dissektion der Myome.

Die aktuellen Behandlungen für Uterusmyome sind vielfältig, medizinische wie Progesteron und Progesteronantagonisten, chirurgische und neuere Myomtherapien wie Embolisation der Uterusarterie, aber die chirurgische Resektion ist immer noch die Hauptbehandlung, einschließlich Hysterektomie und Myomektomie. Mit einer Hysterektomie können Uterusmyome vollständig geheilt werden, aber die Fortpflanzungsfunktionen der Frau können nicht aufrechterhalten werden. Trotz der Rückfallrate ist die Myomektomie immer noch die beliebteste chirurgische Behandlung von Myomen bei Frauen.

Eine Myomektomie entfernt das/die Myom(e) und repariert jeden Defekt in der Gebärmutterwand, während die Gebärmutter erhalten bleibt. Aus diesem Grund ist die Myomektomie eine Option für Frauen, die eine zukünftige Schwangerschaft wünschen oder die ihre Gebärmutter behalten möchten. Nach einer Myomektomie können erneut Myome auftreten, was zu Folgeeingriffen führen kann . Ein Laparoskop kann verwendet werden, um das Myom (die Myome) durch kleine Einschnitte in der Bauchdecke (laparoskopisch) zu entfernen, oder ein Hysteroskop kann verwendet werden, um das Myom (die Myome) durch den Gebärmutterhals zu erreichen (hysteroskopisch).

Obwohl die laparoskopische Myomektomie durchgeführt wurde, seit Semm und Kollegen das Verfahren Ende der 1970er Jahre beschrieben haben, wurde die Rolle der laparoskopischen Myomektomie als Behandlungsoption für symptomatische Uterusmyome in Frage gestellt. Viele Myome, die leicht laparoskopisch entfernt werden können, erfordern möglicherweise keinen chirurgischen Eingriff.

Die laparoskopische Myomektomie wurde in den Richtlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) vom Mai 2000 nur mäßig unterstützt: Die beiden Hauptprobleme bei der laparoskopischen Myomektomie im Vergleich zur Hysterektomie sind die Entfernung großer Myome durch kleine Bauchschnitte und die Wiederherstellung des Uterus. Die Einführung effizienterer Morcellatoren hat die Entfernung erleichtert, obwohl eine geschickte Operationstechnik erforderlich ist, da andere Organe verletzt werden können .

Obwohl mehrere Techniken für das laparoskopische Nähen zur Verfügung stehen, ist umstritten, ob die verfügbaren Verschlusstechniken denen bei der Laparotomie entsprechen. Dies ist am relevantesten für Frauen, die eine zukünftige Schwangerschaft in Betracht ziehen. Trotz dieser Vorbehalte deuten kürzlich veröffentlichte Studien darauf hin, dass die laparoskopische Myomektomie bei gut ausgewählten Patienten eine geeignete Alternative zur abdominalen Myomektomie sein kann. Viele Reproduktionschirurgen verfügen über die erforderlichen Fähigkeiten, um eine laparoskopische Myomektomie durchzuführen, und Fortschritte bei Instrumenten und Techniken haben diesen Ansatz für Ärzte und Patienten zugänglicher gemacht .

Kosmetische Überlegungen und postoperative Genesung sind immer ein Anliegen, was zur Forderung nach minimalinvasiven Verfahren führt . Nach der erstmaligen Anwendung der laparoskopischen Myomektomie (LM) im Jahr 1979 durch Semm hat sich diese minimal-invasive Technik weltweit immer mehr durchgesetzt. Konventionell wird bei der LM eine Drei- bis Vier-Port-Wundtechnik angewendet. Der Haupttrokar (10-mm-Port) wird durch den Nabel eingeführt, um das Videosystem nach der Pneumoperitoneum-Insufflation mit Kohlendioxid einzuführen. Andere Trokare mit zwei oder drei Zubehörteilen (5-mm-Port oder 10-mm-Port) wurden in den Bauch über dem linken unteren Quadranten, dem rechten unteren Quadranten und dem suprapubischen Bereich für die Operationsinstrumente und die Saug-Irrigator-Maschine eingeführt .

Da Blutungen die Hauptkomplikation sind, ist die Reduzierung intraoperativer Blutungen zu einem Hauptanliegen geworden. Dies kann durch den Einsatz mechanischer oder pharmakologischer Methoden erreicht werden, die präoperativ und intraoperativ durchgeführt werden können. Zu den mechanischen Methoden gehören die Verwendung von Tourniquets und Klemmen, die die Uterusblutversorgung verschließen, um den Blutverlust während der Myomektomie zu reduzieren. Pharmakologische Methoden umfassen die lokale Oxytocin-Injektion, Vasokonstriktoren wie Vasopressin.

Die präoperative Embolisation der Uterusarterie verringert den Blutverlust während der Myomektomie, aber diese Technik ist auf bestimmte Krankenhauszentren beschränkt und kann kompliziert sein . Der laparoskopische Verschluss der Uterusarterie wurde als Behandlung für symptomatische Myome beschrieben.

Carbetocin ist ein Oxytocin-Derivat, das über die gleichen molekularen Mechanismen wirkt wie Oxytocin. Es wurde erstmals 1987 beschrieben und ist ein lang wirkendes synthetisches Analogon von Oxytocin mit agonistischer Wirkung. Die klinischen und pharmakologischen Eigenschaften von Carbetocin ähneln denen von natürlich vorkommendem Oxytocin. Seine intravenöse Halbwertszeit beträgt 85 bis 100 min, was zehnmal länger ist als die von Oxytocin. Es hat einen schnellen Wirkungseintritt und eine langanhaltende Wirkung.

Carbetocin- und Uterus-Oxytocin-Rezeptoren in der Gebärmutter verursachen rhythmische Kontraktionen, die die Häufigkeit bestehender Kontraktionen sowie den Uterustonus erhöhen können. Während der Operation wurden die glatten Uterusmuskeln dazu gebracht, sich zusammenzuziehen, damit der Tumor aus der Uterusoberfläche herausragt und das Niveau der Tumorhöhle leicht zu finden und zu schälen wäre. Carbetocin fungiert als Agonist an peripheren Oxytocin-Rezeptoren, insbesondere im Myometrium, was zu rhythmischen Kontraktionen des Uterus, einer erhöhten Häufigkeit bestehender Kontraktionen und einem erhöhten Uterustonus führt verlängerte Wirkungsdauer. Es ist ein Prodrug und wird im Kreislauf in das Lysin Vasopressin umgewandelt, nachdem der N-Triglycylrest durch endotheliale Peptidasen gespalten wurde. Dies führt zu einer „langsamen Freisetzung“ des vasoaktiven Lysins Vasopressin. Die Wirkungshalbwertszeit von Terlipressin beträgt 6 Stunden. Es bewirkt eine anhaltende Verringerung des Pfortaderdrucks (im Mittel 103 min) . Die Eliminationshalbwertszeit von Terlipressin beträgt 50 min.

Aufgrund seiner ausgeprägten vasokonstriktiven Wirkung im Splanchnikus-Kreislauf wird Terlipressin häufig zur Behandlung von Patienten mit Varizenblutung während der Behandlung des hepatorenalen Syndroms und des auf Katecholamin nicht ansprechenden septischen Schocks eingesetzt. Da frühere Studien eine Verringerung der Intravasation durch Vasopressin während der Hysteroskopie gezeigt haben, glauben wir, dass sein Analogon, Terlipressin, die gleiche Wirkung haben sollte. Terlipressin ist ein zugelassenes und lizenziertes Produkt, das von vielen Klinikern verwendet wird, und seine Wirksamkeit wird durch ausreichend veröffentlichte Beweise gestützt .

Unsere Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit der intramyometralen Injektion von Terlipressin im Vergleich zur intramyometralen Injektion von Carbetocin auf den Hämoglobinspiegel bei Frauen zu bewerten, die sich einer abdominalen Myomektomie unterziehen. Darüber hinaus sollte ihre Wirksamkeit bei der Verringerung des Blutverlusts während der Operation bewertet und die Folgen der Injektion für dieselbe Population beschrieben werden. Diese klinische Studie wird in Übereinstimmung mit dem klinischen Studienprotokoll und den geltenden regulatorischen Anforderungen durchgeführt.