Manchester Intermittent Diet in onderzoek naar de acceptatie van zwangerschapsdiabetes (MIDDAS-GDM)
2 mei 2024 bijgewerkt door: Manchester University NHS Foundation Trust
Niet-geblindeerde gerandomiseerde haalbaarheidsstudie ontworpen om de haalbaarheid, veiligheid en aanvaardbaarheid van een intermitterend energiearm dieet (ILED) versus de beste zorg van de National Health Service (NHS) bij zwangerschapsdiabetes te beoordelen.
Studie Overzicht
Toestand
Actief, niet wervend
Conditie
Interventie / Behandeling
Gedetailleerde beschrijving
Algemene doel:
Onderzoek naar de haalbaarheid, aanvaardbaarheid en veiligheid van een intermitterend energiearm dieet (ILED) bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes (GDM). Ook de haalbaarheid van een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) van ILED in vergelijking met de beste NHS-zorg bij deze vrouwen.
Achtergrond:
Tot 16% van de zwangere vrouwen in het VK ontwikkelt GDM met stijgende percentages als gevolg van toenemende obesitas en de leeftijd van de moeder. GDM beïnvloedt zowel maternale als neonatale uitkomsten en vormt een grote belasting voor patiënten en de NHS door frequente kliniekbezoeken, monitoring en dure medicijnen zoals insuline. De richtlijnen van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pleiten voor gezonde voeding (met verhoogde fysieke activiteit [PA]) als eerstelijnsbehandeling voor GDM, waarbij ongeveer 30% doorgaat naar behandeling met metformine en/of insuline. Vrouwen met GDM zijn enthousiast over alternatieve voedingsinterventies om hun behoefte aan medicijnen te verminderen. Het is aangetoond dat intermitterende energiearme diëten de glykemische controle bij diabetes type 2 verbeteren. De onderzoekers willen het nut van ILED in GDM testen.
Doelstellingen: De haalbaarheid onderzoeken van het gebruik van een ILED bij het beheer van GDM met als doel een grote, statistisch onderbouwde RCT uit te voeren van ILED versus de beste NHS-zorg.
Primaire doelstellingen van de haalbaarheidsstudie: 1. Opname, rekruteringspercentage en retentie voor een RCT van ILED vs. beste NHS-zorg 2. Naleving van de dieettoewijzing binnen de ILED- en beste NHS-zorggroepen. 3. Veiligheidsresultaten met ILED inclusief episodes van maternale hypoglykemie of ketonemie 4. De geschiktheid van progressie naar medicatie als een geschikt eindpunt voor een toekomstig definitief onderzoek.
Methode:
48 vrouwen met de diagnose GDM en obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2, of ≥ 27,5 kg/m2 bij etnische minderheidsgroepen met een hoog risico) worden 1:1 gerandomiseerd naar een ILED en fysieke activiteitsinterventie of de beste NHS-zorg (gezonde voeding en fysieke activiteit). ) voor het derde trimester van de zwangerschap. Beide groepen krijgen tot aan de bevalling het bijbehorende voedings- en bewegingsadvies en tweewekelijks telefonische ondersteuning door de studiediëtist. Deelnemers zullen ook standaard maternale en foetale beoordelingen ondergaan bij aanvang, bevalling en 12 weken na de bevalling, inclusief gewicht en maternale metabole parameters. De naleving van het dieet en de fysieke activiteit zullen worden beoordeeld met behulp van voedselregistraties en vragenlijsten over de kwaliteit van het dieet en fysieke activiteit. Het percentage vrouwen in elke groep dat metformine en/of insuline nodig heeft, en de verschillen in capillaire glucoseprofielen, HbA1c, insuline, c-peptide en HOMA-IR tussen de twee groepen zullen worden geanalyseerd.
Kwalitatieve evaluatie:
Onderzoekers zullen een kwalitatieve analyse uitvoeren van de ervaringen en gedachten van 5 deelnemers per groep en zorgprofessionals die de interventies uitvoeren.
Verwachte impact en verspreiding:
Deze studie zal de haalbaarheid en het ontwerp van een definitieve RCT van ILED versus beste NHS-zorg in GDM bepalen. Bevindingen zullen worden verspreid onder gezondheidswerkers en patiënten via gepubliceerde artikelen, presentaties op conferenties en patiëntennetwerken in samenwerking met de patiënt en het publieke betrokkenheids- en betrokkenheidspanel.
Studietype
Ingrijpend
Inschrijving (Werkelijk)
26
Fase
- Niet toepasbaar
Contacten en locaties
In dit gedeelte vindt u de contactgegevens van degenen die het onderzoek uitvoeren en informatie over waar dit onderzoek wordt uitgevoerd.
Studie Locaties
-
-
-
Manchester, Verenigd Koninkrijk, M13 9WU
- Manchester University NHS Foundation Trust
-
-
Deelname Criteria
Onderzoekers zoeken naar mensen die aan een bepaalde beschrijving voldoen, de zogenaamde geschiktheidscriteria. Enkele voorbeelden van deze criteria zijn iemands algemene gezondheidstoestand of eerdere behandelingen.
Geschiktheidscriteria
Leeftijden die in aanmerking komen voor studie
14 jaar en ouder (Volwassen, Oudere volwassene)
Accepteert gezonde vrijwilligers
Ja
Beschrijving
Inclusiecriteria:
- Zwangere vrouwen ≥18 jaar
- BMI van ≥ 30 kg/m2 of een BMI ≥ 27,5 kg/m2 in een etnische minderheidsgroep met een hoog risico (d.w.z. Zuid-Aziatisch, Zwart-Afrikaans, Afrikaans-Caribisch gebied) en
- Nieuw gediagnosticeerde GDM volgens lokale diagnostische criteria (nuchtere glucose ≥ 5,3 mmol/l en/of 2 uur postprandiale glucose ≥ 8,5 mmol/l in een 75 g OGTT) gepland om eerstelijnsdieet en fysieke activiteit te krijgen (beste NHS-zorg)
- 24-28 weken zwanger bij screeningsafspraak
Uitsluitingscriteria:
- Pregestationele diabetes type 1 of type 2.
- Nuchtere glucose van ≥7 of 2 uur postprandiaal van ≥11 op OGTT (onmiddellijke interventie met medicatie zou nodig zijn bij deze groep vrouwen)
- Huidige meerlingzwangerschap
- Ouderdomsdiabetes bij jongeren (MODY)
- Significante comorbide ziekte die volgens PI deelname aan het onderzoek zou uitsluiten, b.v. chronische nierziekte, significante hartziekte, voorgeschiedenis van ongeordend eten of ernstige psychische problemen.
- Huidige deelname aan een GDM-medicatiebehandelingsonderzoek
- Mensen die niet in staat zijn om geïnformeerde toestemming te geven of zich te houden aan de monitoring- en veiligheidsprotocollen
- Mensen die eerder een bariatrische operatie hebben ondergaan om gewicht te verliezen, waaronder een maagbypass en sleeve-gastrectomie, en/of mensen die medicijnen voor gewichtsverlies hebben voorgeschreven (bijv. orlistat).
- Medicijnen ten tijde van de OGTT die de resultaten kunnen beïnvloeden (bijv. hoge dosis orale steroïden, immunosuppressiva)
- Voorgeschiedenis van intra-uteriene groeivertraging
- Vrouwen die meer dan 5% van hun gewicht zijn kwijtgeraakt van het maken van een afspraak tot een screeningsafspraak.
Studie plan
Dit gedeelte bevat details van het studieplan, inclusief hoe de studie is opgezet en wat de studie meet.
Hoe is de studie opgezet?
Ontwerpdetails
- Primair doel: Behandeling
- Toewijzing: Gerandomiseerd
- Interventioneel model: Parallelle opdracht
- Masker: Geen (open label)
Wapens en interventies
Deelnemersgroep / Arm |
Interventie / Behandeling |
|---|---|
|
Actieve vergelijker: Beste NHS-zorg
Beste National Health Service (NHS) Zorg
|
Gepersonaliseerd advies en ondersteuning van een diabetesdiëtist om NICE-aanbevelingen voor gezond eten, voeding en lichaamsbeweging voor GDM te volgen.
|
|
Experimenteel: Intermitterend energiearm dieet
|
Twee niet-opeenvolgende dagen van een op voedsel gebaseerd dieet van 1000 kcal en vijf dagen van de NICE-aanbevelingen voor gezond eten en lichaamsbeweging voor de beste NHS-zorggroep.
|
Wat meet het onderzoek?
Primaire uitkomstmaten
Uitkomstmaat |
Maatregel Beschrijving |
Tijdsspanne |
|---|---|---|
|
Proef wervingspercentage
Tijdsspanne: Proefduur (68 weken)
|
De deelname aan de proef wordt gemeten als een percentage van de in aanmerking komende deelnemers die per maand toestemming geven om deel te nemen aan de proef.
|
Proefduur (68 weken)
|
|
Behoud van het proces
Tijdsspanne: Proefduur (68 weken)
|
Het retentiepercentage wordt gemeten als het percentage deelnemers dat alle geplande 8 bezoeken voltooit.
|
Proefduur (68 weken)
|
|
Neonatale geboortegewicht
Tijdsspanne: Bij aflevering
|
Het neonatale geboortegewicht wordt gemeten in kilogrammen en geregistreerd in beide groepen.
|
Bij aflevering
|
|
Zwangerschapsduur bij bevalling
Tijdsspanne: Bij aflevering
|
De zwangerschapsduur bij bevalling in weken wordt in beide groepen geregistreerd.
|
Bij aflevering
|
|
Tarieven van opname op de babyafdeling voor speciale zorg of neonatale intensive care
Tijdsspanne: Vanaf de bevalling tot het laatste bezoek 12-13 weken na de bevalling
|
De opnametarieven voor de Special Care Baby Unit of Neonatale Intensive Care worden in beide groepen geregistreerd.
|
Vanaf de bevalling tot het laatste bezoek 12-13 weken na de bevalling
|
|
Aantal doodgeborenen
Tijdsspanne: Bij aflevering
|
Het aantal doodgeboorten wordt in beide groepen geregistreerd.
|
Bij aflevering
|
|
Proefopname
Tijdsspanne: Duur van de proef (68 weken)
|
De deelname aan het onderzoek wordt gemeten als het percentage in aanmerking komende deelnemers dat instemt met deelname aan het onderzoek.
|
Duur van de proef (68 weken)
|
|
Naleving van het interventionele, intermitterende, caloriearme dieet tijdens de studie
Tijdsspanne: Van randomisatie (bij 24-30 weken zwangerschap) tot bevalling.
|
Zelfgerapporteerde naleving van de twee potentiële caloriearme dagen per week, uitgedrukt als een percentage van de potentiële caloriearme dagen in de intermitterende, energiezuinige dieetgroep.
|
Van randomisatie (bij 24-30 weken zwangerschap) tot bevalling.
|
|
Naleving van capillaire glucose- en ketonmetingen tijdens het onderzoek
Tijdsspanne: Van randomisatie (bij 24-30 weken zwangerschap) tot bevalling
|
Het aantal zelfbeoordeelde glucose (4 keer per dag) en keton (3 keer per dag op twee dagen van de week) metingen in beide groepen in de loop van het onderzoek.
|
Van randomisatie (bij 24-30 weken zwangerschap) tot bevalling
|
|
Episoden van hypoglykemie die interventie vereisen
Tijdsspanne: Vanaf 24-30 weken zwangerschap tot aan de bevalling.
|
Het percentage vrouwen met zelfgerapporteerde hypoglykemie (capillaire bloedglucose van <3,0 mmol/l) zal worden gemeten en tussen groepen vergeleken.
|
Vanaf 24-30 weken zwangerschap tot aan de bevalling.
|
|
Episodes van ketonemie die interventie vereisen
Tijdsspanne: Vanaf 24-30 weken zwangerschap tot aan de bevalling.
|
Het percentage vrouwen met zelfgerapporteerde significante ketonemie (capillaire ketonen >1 mmol/l) zal worden gemeten en tussen groepen vergeleken.
|
Vanaf 24-30 weken zwangerschap tot aan de bevalling.
|
|
Tarieven van neonatale hyperbilirubinemie/geelzucht
Tijdsspanne: Vanaf de bevalling tot het laatste bezoek 12-13 weken postpartum
|
Het percentage neonatale hyperbilirubinemie/geelzucht (gedefinieerd als een totale serumbilirubinespiegel boven 86 μmol/l) zal in beide groepen worden geregistreerd.
|
Vanaf de bevalling tot het laatste bezoek 12-13 weken postpartum
|
|
Tarieven van neonatale hypoglykemie
Tijdsspanne: Vanaf bezorging tot 12 uur na bezorging
|
Het percentage neonatale hypoglykemische episoden waarvoor interventie nodig is (bloedglucosecontrole 2 uur na de bevalling en 2 uur daarna gedurende 12 uur) wordt in beide groepen geregistreerd.
|
Vanaf bezorging tot 12 uur na bezorging
|
|
Neonatale zwangerschapsduur bij bevalling
Tijdsspanne: Bij levering
|
De zwangerschapsduur bij de bevalling wordt in weken gemeten en in beide groepen geregistreerd.
|
Bij levering
|
Secundaire uitkomstmaten
Uitkomstmaat |
Maatregel Beschrijving |
Tijdsspanne |
|---|---|---|
|
De aanvaardbaarheid van de voedingsinterventies zal kwalitatief onderzocht worden
Tijdsspanne: 12-13 weken na de bevalling
|
Een subset van deelnemers in beide groepen (ongeveer 5 deelnemers uit elke groep) zal worden uitgenodigd voor een optionele kwalitatieve substudie die aan het einde van de interventie één semigestructureerd interview zal omvatten.
Deelnemers wordt gevraagd naar hun ervaringen en gedachten over de interventie.
Sleutelthema's zullen worden geïdentificeerd met behulp van de thematische analyse van Braun en Clarke om de belangrijkste problemen rond de aanvaardbaarheid van de testinterventie te identificeren.
|
12-13 weken na de bevalling
|
|
Aantal voltooide geplande patiëntcontacten
Tijdsspanne: Proefduur (68 weken)
|
Afronding van geplande patiëntcontacten met de proefdiëtist en verloskundige zwangerschapsdiabetes wordt geregistreerd en tussen groepen vergeleken.
|
Proefduur (68 weken)
|
|
Voltooiingspercentages van voedseldagboeken
Tijdsspanne: Vierdaagse voedingsdagboeken bij 24-30 weken zwangerschap, 34-35 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum.
|
Deelnemers wordt gevraagd om vierdaagse voedingsdagboeken in te vullen gedurende vier weken van de proef bij een zwangerschap van 24 tot 28 weken, een zwangerschap van 34 tot 35 weken, een zwangerschap van 36 tot 37 weken en 12 tot 13 weken postpartum.
Ze krijgen ook de mogelijkheid om gedurende de overige weken een dagboek bij te houden, omdat dit de therapietrouw kan bevorderen.
De voltooiingspercentages van de voedingsdagboeken per week gedurende de hele interventie, uitgedrukt als een percentage van weken in beide groepen, zullen het nut van de voedingsdagboeken voor het volgen van het voedingsgedrag in beide groepen bepalen.
|
Vierdaagse voedingsdagboeken bij 24-30 weken zwangerschap, 34-35 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum.
|
|
Voltooiingspercentages van de International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)
Tijdsspanne: IPAQ-vragenlijst bij 24-30 weken zwangerschap, 34-35 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum.
|
Deelnemers wordt gevraagd de IPAQ te voltooien gedurende 4 weken van de proef bij een zwangerschap van 24-28 weken, een zwangerschap van 34-35 weken, een zwangerschap van 36-37 weken en 12-13 weken postpartum.
Het voltooiingspercentage wordt gemeten als een percentage van de voltooide weken in beide groepen.
|
IPAQ-vragenlijst bij 24-30 weken zwangerschap, 34-35 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum.
|
Andere uitkomstmaten
Uitkomstmaat |
Maatregel Beschrijving |
Tijdsspanne |
|---|---|---|
|
Percentage deelnemers dat begint met metformine
Tijdsspanne: Vanaf 24-30 weken zwangerschap tot aan de bevalling.
|
Het percentage vrouwen dat begint met metformine wordt gemeten.
|
Vanaf 24-30 weken zwangerschap tot aan de bevalling.
|
|
Percentage deelnemers dat begint met insuline
Tijdsspanne: Vanaf 24-30 weken zwangerschap tot aan de bevalling.
|
Het percentage vrouwen dat met insuline begint, wordt gemeten.
|
Vanaf 24-30 weken zwangerschap tot aan de bevalling.
|
|
Veranderingen in HbA1c (mmol/mol)
Tijdsspanne: Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
Bloed wordt afgenomen na 27-29 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum.
Veranderingen in HbA1c tussen deze tijdstippen zullen binnen en tussen groepen worden vergeleken en uitgedrukt in mmol/mol.
|
Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
|
Veranderingen in nuchtere glucose (mmol/L)
Tijdsspanne: Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
Bloed wordt afgenomen na 27-29 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum.
Veranderingen in nuchtere glucose tussen deze tijdstippen zullen binnen en tussen groepen worden vergeleken en uitgedrukt in mmol/L.
|
Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
|
Veranderingen in nuchtere insuline (mU/L)
Tijdsspanne: Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
Bloed wordt afgenomen na 27-29 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum.
Veranderingen in insulineniveaus tussen deze tijdstippen binnen en tussen groepen zullen worden vergeleken en uitgedrukt in mU/L.
|
Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
|
Resultaat orale glucosetolerantietest (mmol/l).
Tijdsspanne: 11-13 weken postpartum
|
De orale glucosetolerantietest (OGTT) wordt 11-13 weken na de bevalling voltooid.
Nuchtere en 2 uur postprandiale bloedafnames zullen worden gemeten en het percentage vrouwen met een diagnose van restdiabetes volgens de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zal in beide groepen worden gerapporteerd.
|
11-13 weken postpartum
|
|
Veranderingen in de waarde van de homeostatische modelbeoordeling voor insulineresistentie (HOMA-IR)
Tijdsspanne: Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
HOMA-IR wordt berekend op basis van nuchtere glucose- en insulinemetingen [(nuchtere insuline mU/L x nuchtere glucose nmol/L)/22,5]
beoordeeld bij 27-29 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum.
Veranderingen in HOMA-IR tussen deze tijdstippen zullen binnen en tussen groepen worden vergeleken.
|
Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
|
Veranderingen in de gezondheidstoestand van de moeder
Tijdsspanne: Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 31-33 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
Gezondheidsstatusvragenlijsten (SF-36) zullen in beide groepen worden ingevuld en de scores zullen zowel binnen als tussen groepen worden vergeleken.
Scores variëren van 1-100; hoe lager de score, hoe groter de handicap, hoe hoger de score, hoe gunstiger de gezondheidstoestand.
|
Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 31-33 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
|
Veranderingen in de kwaliteit van leven van de moeder
Tijdsspanne: Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 31-33 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
Vragenlijsten over de kwaliteit van leven (WHOQoL-BREF) zullen in beide groepen worden ingevuld en de scores zullen zowel binnen als tussen groepen worden vergeleken.
Deze vragenlijst meet vier domeinen (fysieke gezondheid, psychologische, sociale relaties en omgeving).
Eindscores variëren tussen 1-100; hogere scores duiden op een hogere kwaliteit van leven.
|
Geregistreerd bij 24-30 weken zwangerschap, 31-33 weken zwangerschap, 36-37 weken zwangerschap en 12-13 weken postpartum
|
|
Veranderingen in de glykemische controle van de moeder
Tijdsspanne: Vanaf 24-30 weken zwangerschap tot aan de bevalling
|
Vierpunts capillaire glucoseprofielen (viermaal daags) tussen 27-29 weken zwangerschap en bevalling zullen binnen en tussen groepen worden vergeleken.
Het percentage vrouwen binnen de streefwaarden wordt gerapporteerd binnen en tussen de groepen (nuchter <5,3 en 1 uur postprandiaal <7,8 mmol/l).
|
Vanaf 24-30 weken zwangerschap tot aan de bevalling
|
|
Wijze van levering
Tijdsspanne: Bij levering
|
De wijze van bezorging wordt in beide groepen vastgelegd
|
Bij levering
|
Medewerkers en onderzoekers
Hier vindt u mensen en organisaties die betrokken zijn bij dit onderzoek.
Onderzoekers
- Hoofdonderzoeker: Basil Issa, Manchester Foundation Trust
Studie record data
Deze datums volgen de voortgang van het onderzoeksdossier en de samenvatting van de ingediende resultaten bij ClinicalTrials.gov. Studieverslagen en gerapporteerde resultaten worden beoordeeld door de National Library of Medicine (NLM) om er zeker van te zijn dat ze voldoen aan specifieke kwaliteitscontrolenormen voordat ze op de openbare website worden geplaatst.
Bestudeer belangrijke data
Studie start (Werkelijk)
24 november 2022
Primaire voltooiing (Geschat)
31 juli 2024
Studie voltooiing (Geschat)
31 juli 2024
Studieregistratiedata
Eerst ingediend
11 februari 2022
Eerst ingediend dat voldeed aan de QC-criteria
22 april 2022
Eerst geplaatst (Werkelijk)
25 april 2022
Updates van studierecords
Laatste update geplaatst (Werkelijk)
3 mei 2024
Laatste update ingediend die voldeed aan QC-criteria
2 mei 2024
Laatst geverifieerd
1 december 2023
Meer informatie
Termen gerelateerd aan deze studie
Aanvullende relevante MeSH-voorwaarden
Andere studie-ID-nummers
- B01410
Plan Individuele Deelnemersgegevens (IPD)
Bent u van plan om gegevens van individuele deelnemers (IPD) te delen?
JA
Beschrijving IPD-plan
Identificeerbare patiëntgegevens worden niet gedeeld.
Geanonimiseerde onderzoeksgegevens zullen op redelijk verzoek beschikbaar zijn voor de onderzoekers.
IPD-tijdsbestek voor delen
Gegevens zullen beschikbaar zijn na data-analyse en publicatie en zullen 5-10 jaar toegankelijk zijn.
IPD-toegangscriteria voor delen
Te bevestigen
Informatie over medicijnen en apparaten, studiedocumenten
Bestudeert een door de Amerikaanse FDA gereguleerd geneesmiddel
Nee
Bestudeert een door de Amerikaanse FDA gereguleerd apparaatproduct
Nee
Deze informatie is zonder wijzigingen rechtstreeks van de website clinicaltrials.gov gehaald. Als u verzoeken heeft om uw onderzoeksgegevens te wijzigen, te verwijderen of bij te werken, neem dan contact op met register@clinicaltrials.gov. Zodra er een wijziging wordt doorgevoerd op clinicaltrials.gov, wordt deze ook automatisch bijgewerkt op onze website .