Het Maternal Health Multilevel Intervention for Racial Equity (MIRACLE)-project (MIRACLE)

Maternale morbiditeit en mortaliteit in de VS zijn kritieke problemen van belang voor de volksgezondheid. De moedersterftecijfers in de VS zijn de hoogste van de landen met een hoog inkomen. Bovendien treft ernstige maternale morbiditeit (SMM; "onverwachte uitkomsten van arbeid en bevalling die resulteren in aanzienlijke korte- of langetermijngevolgen voor de gezondheid van een vrouw"1) jaarlijks ongeveer 60.000 Amerikaanse vrouwen. Dergelijke levensbedreigende complicaties treffen moeders, kinderen, gezinnen en gemeenschappen en kosten miljarden dollars per jaar.

Deze uitdagingen treffen onevenredig veel Afro-Amerikaanse (AA) vrouwen. AA-vrouwen hebben drie tot vier keer meer kans om te overlijden aan zwangerschapsgerelateerde complicaties dan niet-Spaanse blanke (NHW) vrouwen en hebben twee keer zoveel SMM-cijfers.2,3 Ongelijkheid komt op veel niveaus voor. Deze omvatten het gemeenschapsniveau, waarin de gebouwde omgeving en het werken met meerdere banen terwijl het omgaan met gezinsverplichtingen het voor AA-vrouwen moeilijk kan maken om toegang te krijgen tot zelfs verbeterde prenatale en postnatale zorgprogramma's (EPC) die voor hen zijn ontworpen. Op het niveau van de aanbieder/praktijk dragen impliciete en expliciete vooroordelen en de structuren en praktijken die deze weerspiegelen bij tot een ontoereikende kwaliteit van zorg voor AA-vrouwen, verminderen ze de aanvaardbaarheid van behandeling en dragen ze bij tot raciale verschillen in maternale morbiditeit en mortaliteit. Op systeemniveau bieden gezondheidsstelsels voor AA-vrouwen minder snel hoogwaardige zorg, en kwaliteitsinitiatieven die niet direct gericht zijn op ongelijkheden hebben vaak weinig of geen effect op ongelijkheden.

Dit voorstel zal de effectiviteit en kosteneffectiviteit testen van een interventie op meerdere niveaus om de ongelijkheid in morbiditeit en mortaliteit van AA-NHW bij moeders aan te pakken in twee provincies in Michigan: Genesee County (inclusief Flint) en Kent County (inclusief Grand Rapids). Interventies op elk niveau zijn ontwikkeld of mede ontwikkeld door onze partners in deze provincies, waaronder vrouwelijke AA-bewoners en gemeenschapsleiders, EPC-medewerkers (inclusief Community Health Workers) en vertegenwoordigers van artsen/gezondheidsstelsels.

Interventie op communautair niveau (verbetering van de toegankelijkheid). Dit project zal de toegang tot EPC-diensten uitbreiden met behulp van telezorg en flexibele planning (bijv. buiten kantooruren). EPC-programma's (zoals Healthy Start en huisbezoekprogramma's over de hele staat) zorgen voor coördinatie van de zorg, bevorderen gezond gedrag, bieden gezondheidsvoorlichting en sociale ondersteuning, en pakken sociale determinanten van gezondheid aan. Deze programma's, waarvan sommige gebruik maken van op ras afgestemde Community Health Workers, verbeteren de gezondheid van moeder en kind, inclusief het terugdringen van de mortaliteit, met name voor AA. Ondanks dat het is ontworpen voor vrouwen uit minderheidsgroepen, schrijft 60% van de in aanmerking komende AA-vrouwen in Michigan zich niet in voor EPC-diensten. De onderzoekers ontdekten dat 50% van de vrouwen uit minderheidsgroepen die EPC-diensten weigerden, zei dat ze zouden deelnemen als er een tele-gezondheidsoptie beschikbaar was. Dit project biedt deze mogelijkheid om de toegang tot deze belangrijke diensten te verbeteren.

Interventie op provider-/praktijkniveau (verbetering van de aanvaardbaarheid). Dit project zal de impliciete en expliciete vooringenomenheid van zorgverleners en zorgstelsels en de bijbehorende structuren en praktijken aanpakken en dit leren uitvoerbaar maken door middel van daglange ervaringstrainingen. Trainingen omvatten didactiek, reflectie, discussie, rondleidingen door de voorruit en brainstormen over manieren om de instellingen van stagiaires aan te passen om beter te horen, te respecteren en te voldoen aan de behoeften van perinatale AA-vrouwen. De training omvat iedereen, van artsen tot receptiemedewerkers, en vindt plaats in kleine groepen (10-20) met extra mogelijkheden voor de grotere gemeenschap om samen te komen om te brainstormen en reacties te plannen.

Interventie op systeemniveau (kwaliteitsverbetering). Dit project zal bundels voor patiëntveiligheid in de gemeenschapszorg inzetten die zich richten op de gezondheidsverschillen tussen moeders in de interventielanden. Gemeenschapszorg wordt gedefinieerd als zorg die wordt verleend door ambulante, EPC- en gemeenschapsorganisaties. Kent County leidt 5 pilotgemeenschappen in de nationale Alliance for Innovation on Maternal Health Community Care Initiative (AIM-CCI) om niet-ziekenhuisgerichte bundels voor moederveiligheid te ontwikkelen en te implementeren. De bundels geven zorgrichtlijnen om verschillen in vermijdbare moedersterfte en SMM aan te pakken. Als onderdeel van dit project zal Genesee County de bundels implementeren in samenwerking met Kent County, wat het laatste niveau van onze interventie op meerdere niveaus zal opleveren.

De onderzoekssteekproef omvat alle Medicaid-verzekerde vrouwen die zijn waargenomen tijdens de zwangerschap, bij de geboorte en/of tot 1 jaar postpartum, die in Michigan bevallen van 2016-2019 en 2021-2024 (~ 540.000 geboorten, inclusief ~ 162.000 geboorten bij AA-vrouwen) . Onderzoekers zullen de effecten van de multilevel-interventie testen met behulp van een quasi-experimentele difference-in-difference with propensity scores-benadering om pre- (2016-2019) en post- (2022-2025) veranderingen in resultaten bij Medicaid-vrouwen in de twee interventielanden te vergelijken met soortgelijke vrouwen in andere provincies. Er zullen maatregelen worden genomen op basis van een reeds bestaande gekoppelde dataset die Medicaid-claims, overlijdensakten, geboorteaktes en EPC-programmagegevens bevat. De specifieke doelstellingen zijn:

1. Beoordeel de effectiviteit van de interventie op meerdere niveaus op de volgende uitkomsten:

   1. AA SMM en zwangerschapsgerelateerde sterfte (tot 1 jaar postpartum; totaal & t.o.v. NHW-vrouwen)
   2. AA niet-ernstige maternale morbiditeit (algemeen en relatief ten opzichte van NHW-vrouwen)
2. Test verbeterd gebruik van diensten (inschrijving in EPC, meer poliklinische bezoeken, minder bezoeken aan spoedeisende hulp [ED] tijdens zwangerschap en postpartum) en niet-ernstige maternale morbiditeit (algemeen en relatief ten opzichte van NHW-vrouwen) als mechanismen van het effect van de multilevel-interventie op SMM
3. Evalueer de kosteneffectiviteit van de interventie op meerdere niveaus

AA-vrouwen worden geconfronteerd met adresseerbare verschillen in maternale morbiditeit en mortaliteit. Deze proef, een van de eersten die een interventie op meerdere niveaus evalueerde om AA SMM op populatieniveau aan te pakken, zal helpen bij het opbouwen van de wetenschappelijke basis om ze aan te pakken. De studie zal ook informatie verschaffen over kosteneffectiviteit die nodig is om beleidsbeslissingen te sturen en informatie over mechanismen van interventie-effecten die nodig zijn om de wetenschap vooruit te helpen. Het bereiken van deze doelen zal bepalen of deze interventie op grote schaal kan worden opgeschaald om AA SMM en zwangerschapsgerelateerde sterfte te verminderen.