Das MIRACLE-Projekt (Multilevel Intervention for Racial Equity) für die Gesundheit von Müttern (MIRACLE)

Mütterliche Morbidität und Mortalität in den USA sind kritische Probleme von Bedeutung für die öffentliche Gesundheit. Die Müttersterblichkeitsraten in den USA sind die höchsten unter den Ländern mit hohem Einkommen. Darüber hinaus sind jedes Jahr etwa 60.000 Frauen in den USA von schwerer mütterlicher Morbidität (SMM; „unerwartete Ergebnisse von Wehen und Geburt, die zu erheblichen kurz- oder langfristigen Folgen für die Gesundheit einer Frau führen“1) betroffen. Solche lebensbedrohlichen Komplikationen betreffen Mütter, Kinder, Familien und Gemeinschaften und kosten Milliarden von Dollar pro Jahr.

Diese Herausforderungen betreffen unverhältnismäßig viele Afroamerikanerinnen (AA). AA-Frauen sterben drei- bis viermal häufiger an schwangerschaftsbedingten Komplikationen als nicht-hispanische weiße (NHW) Frauen und haben doppelt so viele SMM.2,3 Ungerechtigkeiten treten auf vielen Ebenen auf. Dazu gehört die Gemeindeebene, in der die gebaute Umgebung und die Ausübung mehrerer Jobs bei gleichzeitiger Bewältigung familiärer Verpflichtungen es AA-Frauen erschweren können, Zugang zu sogar verbesserten pränatalen und postnatalen Versorgungsprogrammen (EPC) zu erhalten, die für sie entwickelt wurden. Auf der Ebene der Anbieter/Praxis tragen implizite und explizite Vorurteile und die Strukturen und Praktiken, die sie widerspiegeln, zu einer unzureichenden Qualität der Versorgung von AA-Frauen bei, verringern die Akzeptanz der Behandlung und tragen zu rassischen Unterschieden bei der mütterlichen Morbidität und Mortalität bei. Auf Systemebene ist es weniger wahrscheinlich, dass Gesundheitssysteme, die AA-Frauen dienen, eine qualitativ hochwertige Versorgung anbieten, und Qualitätsinitiativen, die nicht direkt auf Ungleichheiten abzielen, haben oft wenig oder keine Auswirkungen auf Ungleichheiten.

Dieser Vorschlag wird die Wirksamkeit und Kosteneffizienz einer mehrstufigen Intervention testen, um die AA-NHW-Schwächen bei mütterlicher Morbidität und Mortalität in zwei Grafschaften von Michigan anzugehen: Genesee County (einschließlich Flint) und Kent County (einschließlich Grand Rapids). Interventionen auf jeder Ebene wurden von unseren Partnern in diesen Bezirken entwickelt oder mitentwickelt, zu denen AA-Bewohnerinnen und Gemeindevorsteher, EPC-Mitarbeiter (einschließlich Gemeindegesundheitspersonal) und Ärzte/Vertreter des Gesundheitssystems gehören.

Intervention auf Gemeinschaftsebene (Verbesserung der Zugänglichkeit). Dieses Projekt wird den Zugang zu EPC-Diensten durch Telemedizin und flexible Terminplanung erweitern (z. außerhalb der Geschäftszeiten). EPC-Programme (wie Healthy Start und landesweite Hausbesuchsprogramme) sorgen für die Koordination der Pflege, fördern gesunde Verhaltensweisen, bieten Gesundheitserziehung und soziale Unterstützung und gehen auf soziale Determinanten von Gesundheit ein. Diese Programme, von denen einige rassisch abgestimmte Gemeindegesundheitshelfer einsetzen, verbessern die Gesundheit von Müttern und Kindern, einschließlich der Verringerung der Sterblichkeit, insbesondere bei AA. Obwohl es für Frauen aus Minderheiten entwickelt wurde, melden sich 60 % der berechtigten AA-Frauen in Michigan nicht für EPC-Dienste an. Die Ermittler fanden heraus, dass 50 % der Frauen aus Minderheitengruppen, die EPC-Dienste ablehnten, erklärten, dass sie teilnehmen würden, wenn eine Telegesundheitsoption verfügbar wäre. Dieses Projekt wird diese Option bereitstellen, um den Zugang zu diesen wichtigen Diensten zu verbessern.

Intervention auf Anbieter-/Praxisebene (Verbesserung der Akzeptanz). Dieses Projekt wird sich mit impliziten und expliziten Vorurteilen von Anbietern und Gesundheitssystemen und entsprechenden Strukturen und Praktiken befassen und dieses Lernen durch eintägige Erfahrungstrainings umsetzbar machen. Die Schulungen umfassen Didaktik, Reflexion, Diskussion, Windschutzscheibentouren und Brainstorming-Möglichkeiten, um die Einstellungen der Auszubildenden so anzupassen, dass sie die Bedürfnisse von perinatalen AA-Frauen besser hören, respektieren und erfüllen. Die Schulung umfasst alle, vom Arzt bis zum Personal an der Rezeption, und findet in kleinen Gruppen (10–20) statt, mit zusätzlichen Möglichkeiten für die größere Gemeinschaft, zusammenzukommen, um gemeinsam Ideen zu sammeln und Maßnahmen zu planen.

Intervention auf Systemebene (Verbesserung der Qualität). Dieses Projekt wird Patientensicherheitspakete für die Gemeinschaftsversorgung bereitstellen, die auf Ungleichheiten bei der Gesundheit von Müttern in den Interventionsbezirken abzielen. Gemeindepflege ist definiert als Pflege, die von ambulanten, EPC- und gemeinschaftsbasierten Organisationen erbracht wird. Kent County ist der Leiter von 5 Pilotgemeinden in der National Alliance for Innovation on Maternal Health Community Care Initiative (AIM-CCI) zur Entwicklung und Umsetzung von nicht auf Krankenhäuser ausgerichteten Bündeln für Müttersicherheit. Die Pakete bieten Pflegerichtlinien, um Ungleichheiten bei der vermeidbaren Müttersterblichkeit und SMM anzugehen. Als Teil dieses Projekts wird Genesee County die Bündel in Partnerschaft mit Kent County implementieren und so die letzte Stufe unserer mehrstufigen Intervention bereitstellen.

Die Stichprobe der Studie umfasst alle Medicaid-versicherten Frauen, die während der Schwangerschaft, bei der Geburt und/oder bis zu 1 Jahr nach der Geburt beobachtet wurden und in Michigan von 2016-2019 und 2021-2024 entbinden (~540.000 Geburten, einschließlich ~162.000 Geburten von AA-Frauen). . Die Ermittler werden die Auswirkungen der mehrstufigen Intervention unter Verwendung eines quasi-experimentellen Differenz-in-Differenz-Ansatzes mit Neigungsbewertungen testen, um die Änderungen der Ergebnisse vor (2016-2019) mit denen nach (2022-2025) bei Medicaid-Frauen in den beiden Interventionsländern zu vergleichen mit ähnliche Frauen in anderen Ländern. Die Maßnahmen werden aus einem bereits bestehenden verknüpften Datensatz entnommen, der Medicaid-Ansprüche, Sterberegister, Geburtsregister und EPC-Programmdaten enthält. Die konkreten Ziele sind:

1. Bewerten Sie die Wirksamkeit der mehrstufigen Intervention in Bezug auf die folgenden Ergebnisse:

   1. AA SMM und schwangerschaftsbedingte Mortalität (bis zu 1 Jahr nach der Geburt; insgesamt & relativ zu NHW-Frauen)
   2. AA nicht schwere mütterliche Morbidität (insgesamt und relativ zu NHW-Frauen)
2. Testen Sie eine verbesserte Servicenutzung (Einschreibung in EPC, mehr ambulante Besuche, weniger Besuche in der Notaufnahme [ED] während der Schwangerschaft und nach der Geburt) und nicht schwere mütterliche Morbidität (insgesamt und relativ zu NHW-Frauen) als Mechanismen der Wirkung der mehrstufigen Intervention auf SMM
3. Bewerten Sie die Kostenwirksamkeit der mehrstufigen Intervention

AA-Frauen sind mit adressierbaren Unterschieden in der mütterlichen Morbidität und Mortalität konfrontiert. Diese Studie, eine der ersten, die eine mehrstufige Intervention zur Behandlung von AA-SMM auf Bevölkerungsebene evaluiert, wird dazu beitragen, die Evidenzbasis für deren Behandlung aufzubauen. Die Studie wird auch Informationen über die Kosteneffizienz liefern, die erforderlich sind, um politische Entscheidungen voranzutreiben, und Informationen über Mechanismen von Interventionseffekten, die erforderlich sind, um die Wissenschaft voranzutreiben. Das Erreichen dieser Ziele wird bestimmen, ob diese Intervention weit skaliert werden könnte, um AA SMM und schwangerschaftsbedingte Sterblichkeit zu reduzieren.