Le projet d'intervention à plusieurs niveaux en santé maternelle pour l'équité raciale (MIRACLE) (MIRACLE)

La morbidité et la mortalité maternelles aux États-Unis sont des problèmes critiques de santé publique. Les taux de mortalité maternelle aux États-Unis sont les plus élevés parmi les pays à revenu élevé. En outre, la morbidité maternelle sévère (SMM ; "résultats inattendus du travail et de l'accouchement qui entraînent des conséquences importantes à court ou à long terme pour la santé d'une femme"1), affecte environ 60 000 femmes américaines chaque année. Ces complications potentiellement mortelles affectent les mères, les enfants, les familles et les communautés et coûtent des milliards de dollars par an.

Ces défis affectent de manière disproportionnée les femmes afro-américaines (AA). Les femmes AA sont trois à quatre fois plus susceptibles de mourir de complications liées à la grossesse que les femmes blanches non hispaniques (NHW) et ont deux fois plus de SMM.2,3 Les inégalités se produisent à plusieurs niveaux. Ceux-ci incluent le niveau communautaire, dans lequel l'environnement bâti et le fait de travailler plusieurs emplois tout en gérant les obligations familiales peuvent rendre difficile pour les femmes AA l'accès aux programmes de soins prénatals et postnatals (EPC) améliorés conçus pour elles. Au niveau des prestataires/pratiques, les préjugés implicites et explicites et les structures et pratiques qui les reflètent contribuent à une qualité inadéquate des soins pour les femmes AA, réduisent l'acceptabilité du traitement et contribuent aux disparités raciales en matière de morbidité et de mortalité maternelles. Au niveau du système, les systèmes de santé desservant les femmes AA sont moins susceptibles d'offrir des soins de haute qualité, et les initiatives de qualité qui ne ciblent pas directement les disparités ont souvent peu ou pas d'effet sur les disparités.

Cette proposition testera l'efficacité et la rentabilité d'une intervention à plusieurs niveaux pour lutter contre les disparités de morbidité et de mortalité maternelles AA-NHW dans deux comtés du Michigan : le comté de Genesee (qui comprend Flint) et le comté de Kent (qui comprend Grand Rapids). Des interventions à chaque niveau ont été développées ou co-développées par nos partenaires dans ces comtés, qui comprennent des femmes AA résidentes et des dirigeants communautaires, du personnel d'EPC (y compris des agents de santé communautaires) et des médecins/représentants du système de santé.

Intervention au niveau communautaire (amélioration de l'accessibilité). Ce projet élargira l'accès aux services EPC en utilisant la télésanté et des horaires flexibles (p. en dehors des heures d'ouverture). Les programmes EPC (tels que Healthy Start et les programmes de visites à domicile à l'échelle de l'État) assurent la coordination des soins, promeuvent des comportements sains, fournissent une éducation à la santé et un soutien social et traitent des déterminants sociaux de la santé. Ces programmes, dont certains utilisent des agents de santé communautaires de même race, améliorent la santé maternelle et infantile, y compris la réduction de la mortalité, en particulier pour les AA. Bien qu'il soit conçu pour les femmes des minorités, 60% des femmes AA éligibles du Michigan ne s'inscrivent pas aux services EPC. Les enquêteurs ont constaté que 50 % des femmes appartenant à des minorités qui ont refusé les services de CPE ont déclaré qu'elles participeraient si une option de télésanté était disponible. Ce projet fournira cette option pour améliorer l'accès à ces services importants.

Intervention au niveau du prestataire/de la pratique (amélioration de l'acceptabilité). Ce projet abordera les préjugés implicites et explicites des prestataires et du système de santé ainsi que les structures et pratiques correspondantes et rendra cet apprentissage exploitable à l'aide de formations expérientielles d'une journée. Les formations comprendront de la didactique, de la réflexion, des discussions, des visites de pare-brise et des moyens de remue-méninges pour adapter les paramètres des stagiaires afin de mieux entendre, respecter et répondre aux besoins des femmes AA en périnatalité. La formation inclura tout le monde, des médecins au personnel de la réception, et se déroulera en petits groupes (10 à 20) avec des opportunités supplémentaires pour la communauté élargie de se réunir pour réfléchir et planifier des réponses.

Intervention au niveau du système (amélioration de la qualité). Ce projet déploiera des ensembles de soins communautaires pour la sécurité des patients ciblant les disparités en matière de santé maternelle dans les comtés d'intervention. Les soins communautaires sont définis comme les soins fournis par les patients externes, les EPC et les organisations communautaires. Le comté de Kent est le chef de file de 5 communautés pilotes dans l'Alliance nationale pour l'innovation sur l'initiative de soins communautaires en santé maternelle (AIM-CCI) pour développer et mettre en œuvre des ensembles de sécurité maternelle non hospitaliers. Les ensembles fournissent des directives de soins pour remédier aux disparités en matière de mortalité maternelle évitable et de SMM. Dans le cadre de ce projet, le comté de Genesee mettra en œuvre les bundles en partenariat avec le comté de Kent, fournissant le niveau final de notre intervention à plusieurs niveaux.

L'échantillon de l'étude comprendra toutes les femmes assurées par Medicaid observées pendant la grossesse, à la naissance et / ou jusqu'à 1 an après l'accouchement, qui ont accouché au Michigan de 2016 à 2019 et de 2021 à 2024 (~ 540 000 naissances, dont ~ 162 000 naissances chez des femmes AA) . Les enquêteurs testeront les effets de l'intervention à plusieurs niveaux en utilisant une différence de différence quasi expérimentale avec une approche de scores de propension pour comparer les changements avant (2016-2019) à après (2022-2025) dans les résultats chez les femmes Medicaid dans les deux comtés d'intervention avec femmes similaires dans d'autres comtés. Des mesures seront prises à partir d'un ensemble de données liées préexistant qui comprend les demandes de remboursement de Medicaid, les actes de décès, les actes de naissance et les données du programme EPC. Les objectifs spécifiques sont de :

1. Évaluer l'efficacité de l'intervention à plusieurs niveaux sur les résultats suivants :

   1. AA SMM et mortalité liée à la grossesse (jusqu'à 1 an après l'accouchement ; global et relatif aux femmes NHW)
   2. Morbidité maternelle non sévère AA (globale et relative aux femmes NHW)
2. Tester l'amélioration de l'utilisation des services (inscription à l'EPC, plus de visites ambulatoires, moins de visites aux urgences [ED] pendant la grossesse et le post-partum) et la morbidité maternelle non grave (globale et relative aux femmes NHW) en tant que mécanismes de l'effet de l'intervention à plusieurs niveaux sur la SMM
3. Évaluer le rapport coût-efficacité de l'intervention à plusieurs niveaux

Les femmes AA font face à des disparités adressables en matière de morbidité et de mortalité maternelles. Cet essai, parmi les premiers à évaluer une intervention à plusieurs niveaux pour traiter le SMM AA au niveau de la population, aidera à constituer la base de preuves pour y faire face. L'étude fournira également des informations sur le rapport coût-efficacité nécessaires pour orienter les décisions politiques et des informations sur les mécanismes des effets d'intervention nécessaires pour faire avancer la science. La réalisation de ces objectifs déterminera si cette intervention pourrait être étendue à grande échelle pour réduire la MMS AA et la mortalité liée à la grossesse.