Projekt víceúrovňových intervencí pro zdraví matek pro rasovou rovnost (MIRACLE). (MIRACLE)

Morbidita a úmrtnost matek v USA jsou kritickými problémy s významem pro veřejné zdraví. Úmrtnost matek v USA je nejvyšší ze zemí s vysokými příjmy. Kromě toho závažná mateřská morbidita (SMM; „neočekávané výsledky porodu, které vedou k významným krátkodobým nebo dlouhodobým následkům na zdraví ženy“1) postihuje každý rok přibližně 60 000 žen v USA. Takové život ohrožující komplikace postihují matky, děti, rodiny a komunity a stojí miliardy dolarů ročně.

Tyto problémy neúměrně ovlivňují afroamerické ženy (AA). Ženy AA mají třikrát až čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že zemřou na komplikace související s těhotenstvím, než nehispánské bílé (NHW) ženy a mají dvojnásobnou míru SMM.2,3 Nespravedlnosti se vyskytují na mnoha úrovních. Patří mezi ně komunitní úroveň, ve které vybudované prostředí a vícenásobná práce při zvládání rodinných povinností může ženám AA ztížit přístup k programům rozšířené prenatální a postnatální péče (EPC), které jsou pro ně určeny. Na úrovni poskytovatele/praxe přispívají implicitní a explicitní předsudky a struktury a praktiky, které je odrážejí, k nedostatečné kvalitě péče o AA ženy, snižují přijatelnost léčby a přispívají k rasovým rozdílům v morbiditě a úmrtnosti matek. Na systémové úrovni je u zdravotních systémů sloužících ženám AA méně pravděpodobné, že nabídnou vysoce kvalitní péči, a kvalitní iniciativy, které se přímo nezaměřují na rozdíly, mají často malý nebo žádný vliv na rozdíly.

Tento návrh otestuje účinnost a nákladovou efektivitu víceúrovňového zásahu k řešení rozdílů v nemocnosti a úmrtnosti matek AA-NHW ve dvou okresech Michigan: Genesee County (který zahrnuje Flint) a Kent County (který zahrnuje Grand Rapids). Intervence na každé úrovni byly vyvinuty nebo společně vyvinuty našimi partnery v těchto krajích, mezi něž patří rezidentky a vedoucí komunity AA, zaměstnanci EPC (včetně komunitních zdravotnických pracovníků) a zástupci lékařů/zdravotních systémů.

Intervence na úrovni komunity (zlepšení dostupnosti). Tento projekt rozšíří přístup ke službám EPC pomocí telehealth a flexibilního plánování (např. mimo pracovní dobu). Programy EPC (jako je Healthy Start a celostátní programy domácích návštěv) poskytují koordinaci péče, podporují zdravé chování, poskytují zdravotní výchovu a sociální podporu a řeší sociální determinanty zdraví. Tyto programy, některé využívající komunitní zdravotnické pracovníky odpovídající rase, zlepšují zdraví matek a kojenců, včetně snížení úmrtnosti, zejména u AA. Navzdory tomu, že je určen pro ženy z menšin, 60 % oprávněných AA žen v Michiganu se nezapíše do služeb EPC. Vyšetřovatelé zjistili, že 50 % žen z menšin, které odmítly služby EPC, uvedlo, že by se zapojily, pokud by byla k dispozici možnost tele-zdravotnictví. Tento projekt poskytne tuto možnost pro zlepšení přístupu k těmto důležitým službám.

Intervence na úrovni poskytovatele / praxe (zlepšení přijatelnosti). Tento projekt se bude zabývat implicitní a explicitní zaujatostí poskytovatele a zdravotnického systému a odpovídajícími strukturami a postupy a učiní toto učení použitelným pomocí celodenních zážitkových školení. Tréninky budou zahrnovat didaktiku, reflexi, diskusi, prohlídky čelního skla a způsoby brainstormingu, jak přizpůsobit nastavení stážistů tak, aby lépe slyšely, respektovaly a vyhovovaly potřebám perinatálních AA žen. Školení bude zahrnovat každého od lékařů až po personál recepce a bude probíhat v malých skupinách (10-20) s dalšími příležitostmi pro větší komunitu, aby se spojili a naplánovali odpovědi.

Intervence na úrovni systému (zlepšení kvality). Tento projekt zavede balíčky péče o pacienty v komunitní péči zaměřené na rozdíly v oblasti zdraví matek v intervenčních okresech. Komunitní péče je definována jako péče poskytovaná ambulantními, EPC a komunitními organizacemi. Kent County je vedoucí 5 pilotních komunit v národní iniciativě Alliance for Innovation on Maternal Health Community Care Initiative (AIM-CCI) s cílem vyvinout a implementovat balíčky zaměřené na bezpečnost matek mimo nemocnice. Balíčky poskytují pokyny pro péči k řešení rozdílů v úmrtnosti matek a SMM, kterým lze předejít. V rámci tohoto projektu bude Genesee County implementovat balíčky ve spolupráci s Kent County, čímž poskytne konečnou úroveň naší víceúrovňové intervence.

Vzorek studie bude zahrnovat všechny ženy pojištěnky Medicaid pozorované během těhotenství, při porodu a/nebo do 1 roku po porodu, které porodily v Michiganu v letech 2016–2019 a 2021–2024 (~540 000 porodů, včetně ~162 000 porodů AA ženám) . Výzkumníci budou testovat účinky víceúrovňové intervence pomocí kvaziexperimentálního přístupu rozdílu v rozdílu se skóre sklonu, aby porovnali změny výsledků před (2016-2019) a post (2022-2025) ve výsledcích mezi ženami Medicaid ve dvou intervenčních krajích s podobné ženy v jiných krajích. Opatření budou převzata z již existujícího propojeného souboru dat, který zahrnuje nároky Medicaid, záznamy o úmrtí, záznamy o narození a data programu EPC. Konkrétní cíle jsou:

1. Posuďte účinnost víceúrovňového zásahu na následujících výsledcích:

   1. AA SMM a úmrtnost související s těhotenstvím (do 1 roku po porodu; celkově a ve vztahu k ženám NHW)
   2. AA nezávažná mateřská nemocnost (celková a ve vztahu k ženám NHW)
2. Otestujte lepší využití služeb (zápis do EPC, více ambulantních návštěv, méně návštěv na pohotovosti [ED] během těhotenství a po porodu) a nezávažnou mateřskou morbiditu (celkově a ve vztahu k ženám NHW) jako mechanismy účinku víceúrovňové intervence na SMM
3. Vyhodnoťte nákladovou efektivitu víceúrovňového zásahu

AA ženy čelí adresným rozdílům v mateřské morbiditě a mortalitě. Tato studie, jedna z prvních, která hodnotí víceúrovňovou intervenci k řešení AA SMM na úrovni populace, pomůže vybudovat základnu důkazů pro jejich řešení. Studie také poskytne informace o nákladové efektivnosti potřebné k řízení politických rozhodnutí a informace o mechanismech intervenčních účinků potřebných k tomu, aby věda šla kupředu. Dosažení těchto cílů určí, zda by tato intervence mohla být široce škálována, aby se snížila AA SMM a úmrtnost související s těhotenstvím.