O Projeto de Intervenção Multinível em Saúde Materna para a Equidade Racial (MIRACLE) (MIRACLE)

A morbidade e mortalidade materna nos Estados Unidos são problemas críticos de importância para a saúde pública. As taxas de mortalidade materna nos Estados Unidos são as mais altas entre os países de alta renda. Além disso, a morbidade materna grave (SMM; "resultados inesperados do trabalho de parto e parto que resultam em consequências significativas de curto ou longo prazo para a saúde da mulher"1) afeta cerca de 60.000 mulheres americanas todos os anos. Essas complicações com risco de vida afetam mães, filhos, famílias e comunidades e custam bilhões de dólares por ano.

Esses desafios afetam desproporcionalmente as mulheres afro-americanas (AA). As mulheres AA têm três a quatro vezes mais chances de morrer de complicações relacionadas à gravidez do que as mulheres brancas não hispânicas (NHW) e têm o dobro das taxas de SMM.2,3 As desigualdades ocorrem em muitos níveis. Isso inclui o nível da comunidade, no qual o ambiente construído e o trabalho em vários empregos enquanto gerenciam as obrigações familiares podem dificultar o acesso das mulheres de AA aos programas de cuidados pré-natais e pós-natais (EPC) aprimorados projetados para elas. No nível do provedor/prática, vieses implícitos e explícitos e as estruturas e práticas que os refletem contribuem para a qualidade inadequada do atendimento a mulheres com AA, reduzem a aceitabilidade do tratamento e contribuem para as disparidades raciais na morbidade e mortalidade materna. No nível do sistema, os sistemas de saúde que atendem mulheres AA têm menos probabilidade de oferecer atendimento de alta qualidade, e as iniciativas de qualidade que não visam diretamente as disparidades geralmente têm pouco ou nenhum efeito sobre as disparidades.

Esta proposta testará a eficácia e o custo-efetividade de uma intervenção multinível para abordar as disparidades de morbidade e mortalidade materna AA-NHW em dois condados de Michigan: Genesee County (que inclui Flint) e Kent County (que inclui Grand Rapids). As intervenções em cada nível foram desenvolvidas ou co-desenvolvidas por nossos parceiros nesses condados, que incluem mulheres residentes de AA e líderes comunitários, funcionários do EPC (incluindo Agentes Comunitários de Saúde) e médicos/representantes do sistema de saúde.

Intervenção a nível comunitário (melhoria da acessibilidade). Este projeto expandirá o acesso aos serviços de EPC usando telessaúde e agendamento flexível (por exemplo, fora do horário comercial). Os programas EPC (como o Healthy Start e os programas estaduais de visita domiciliar) fornecem coordenação de cuidados, promovem comportamentos saudáveis, fornecem educação em saúde e apoio social e abordam os determinantes sociais da saúde. Esses programas, alguns usando Agentes Comunitários de Saúde pareados por raça, melhoram a saúde materna e infantil, incluindo a redução da mortalidade, especialmente para AA. Apesar de ser projetado para mulheres pertencentes a minorias, 60% das mulheres AA elegíveis em Michigan não se inscrevem nos serviços EPC. Os investigadores descobriram que 50% das mulheres de minorias que recusaram os serviços de EPC disseram que participariam se uma opção de telessaúde estivesse disponível. Este projeto fornecerá esta opção para melhorar o acesso a estes importantes serviços.

Intervenção em nível de provedor/prática (melhorando a aceitabilidade). Este projeto abordará o viés implícito e explícito do provedor e do sistema de saúde e as estruturas e práticas correspondentes e tornará esse aprendizado acionável usando treinamentos experimentais de um dia. Os treinamentos incluirão didática, reflexão, discussão, passeios pelo pára-brisa e maneiras de debater maneiras de adaptar as configurações dos trainees para melhor ouvir, respeitar e atender às necessidades de mulheres AA perinatais. O treinamento incluirá todos, desde médicos até funcionários da recepção, e acontecerá em pequenos grupos (10 a 20), com oportunidades adicionais para a comunidade maior se reunir para debater e planejar respostas.

Intervenção no nível do sistema (melhoria da qualidade). Este projeto implantará pacotes de segurança do paciente de cuidados comunitários visando disparidades de saúde materna em todos os condados de intervenção. Os cuidados comunitários são definidos como cuidados prestados por ambulatórios, EPC e organizações comunitárias. O Condado de Kent é o líder de 5 comunidades piloto na Iniciativa Nacional de Cuidados Comunitários da Alliance for Innovation on Maternal Health Care (AIM-CCI) para desenvolver e implementar pacotes de segurança materna não hospitalares. Os pacotes fornecem diretrizes de cuidados para abordar as disparidades na mortalidade materna evitável e SMM. Como parte deste projeto, o Condado de Genesee implementará os pacotes em parceria com o Condado de Kent, fornecendo o nível final de nossa intervenção multinível.

A amostra do estudo incluirá todas as mulheres seguradas do Medicaid observadas durante a gravidez, no parto e/ou até 1 ano após o parto, que deram à luz em Michigan de 2016-2019 e 2021-2024 (~ 540.000 nascimentos, incluindo ~ 162.000 nascimentos de mulheres AA) . Os investigadores testarão os efeitos da intervenção multinível usando uma abordagem quase experimental de diferença em diferença com escores de propensão para comparar mudanças pré (2016-2019) a pós (2022-2025) nos resultados entre mulheres do Medicaid nos dois condados de intervenção com mulheres semelhantes em outros condados. As medidas serão tomadas a partir de um conjunto de dados vinculados pré-existente que inclui reivindicações do Medicaid, registros de óbito, registros de nascimento e dados do programa EPC. Os objetivos específicos são:

1. Avalie a eficácia da intervenção multinível nos seguintes resultados:

   1. AA SMM e mortalidade relacionada à gravidez (até 1 ano pós-parto; geral e relativo a mulheres NHW)
   2. Morbidade materna não grave AA (geral e relativa a mulheres NHW)
2. Testar melhor utilização do serviço (inscrição em EPC, mais consultas ambulatoriais, menos visitas ao departamento de emergência [ED] durante a gravidez e pós-parto) e morbidade materna não grave (geral e relativa a mulheres NHW) como mecanismos do efeito da intervenção multinível em SMM
3. Avalie o custo-efetividade da intervenção multinível

As mulheres AA enfrentam disparidades endereçáveis ​​na morbidade e mortalidade materna. Este estudo, um dos primeiros a avaliar uma intervenção multinível para abordar SMM AA em nível populacional, ajudará a construir a base de evidências para abordá-los. O estudo também fornecerá informações sobre a relação custo-eficácia necessária para conduzir decisões políticas e informações sobre mecanismos de efeitos de intervenção necessários para impulsionar a ciência. Atingir esses objetivos determinará se essa intervenção pode ser amplamente ampliada para reduzir o AA SMM e a mortalidade relacionada à gravidez.