Ganglion stellatumblokkade bij de behandeling van posttraumatische stressstoornis

Posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een trauma- en stressgerelateerde stoornis die voortvloeit uit een ervaren of getuige zijn van een traumatische gebeurtenis, meestal een feitelijke of dreigende dood, ernstig letsel of seksueel geweld. Er is een duidelijk patroon van opdringerigheid en vermijding, evenals negatieve veranderingen in cognities, stemming, opwinding en reactiviteit, wat leidt tot ernstige beperkingen in het persoonlijk, sociaal en beroepsmatig functioneren (1). Het risico op PTSS is verhoogd bij militair en openbaar veiligheidspersoneel en eerstehulpverleners. Ondanks vooruitgang in evidence-based behandelingen voor PTSS, worden optimale resultaten vaak niet bereikt, vooral niet bij militaire veteranen (2-4). Een van de behandelingsverstorende factoren is aanhoudende hyperarousal (abnormaal verhoogde staat van angst en alertheid), die betrokkenheid bij traumaverwerking verhindert en bijdraagt ​​aan medicatie-intolerantie en middelenmisbruik. De zoektocht naar nieuwe methoden om hyperarousal en onderliggende reacties van het sympathische zenuwstelsel aan te pakken, heeft enkele veelbelovende farmacologische benaderingen opgeleverd, zoals het gebruik van de adrenerge (adrenaline-gerelateerde) blokkers propranolol en prazosin (5). Er is behoefte aan nieuwe en complementaire benaderingen om sympathische (vecht-of-vlucht) regulatie bij PTSS te normaliseren om symptoomverlichting te bieden en de behandeling en het herstel ervan te vergemakkelijken.

Ganglion stellatum block (SGB) is een medische procedure waarbij een lokaal anestheticum wordt geïnjecteerd rond het ganglion stellatum, een verzameling sympathische (vecht-of-vlucht) zenuwen nabij de basis van de nek (C6-7). Deze procedure veroorzaakt een kortstondige uitschakeling van sympathische zenuwsignalen (tot 5-7 uur) en wordt in Canada vaak uitgevoerd voor bepaalde pijn en medische aandoeningen. SGB ​​is een interventionele procedure die sympathische signalen naar de armen, nek en hoofd tijdelijk blokkeert met reeds lang bewezen therapeutische voordelen voor sympathisch onderhouden pijn en andere medische aandoeningen (6). In het afgelopen decennium bleek SGB een snelle en aanhoudende vermindering van PTSS-symptomen te bieden in talrijke casusrapporten en series (7-9). Verder zijn er twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar SGB bij PTSS uitgevoerd. De eerste studie bij actief en gepensioneerd militair personeel met gevechts- en niet-gevechts-PTSS maakte geen onderscheid tussen het effect van SGB en schijncontrole een week of een maand na injectie (10), hoewel deze resultaten niet doorslaggevend waren vanwege methodologische beperkingen. De tweede studie bij militair personeel in actieve dienst stelde een substantiële werkzaamheid vast van SGB dat tweemaal werd toegediend met een interval van 2 weken, beoordeeld acht weken na de eerste injectie (11). Met name werden de meeste van de bovenstaande onderzoeken uitgevoerd bij overwegend mannelijke militaire steekproeven in actieve dienst en geen enkele specifiek bij veteranen, wetshandhavers of eerstehulpverleners. Gezien deze resultaten en de bekende veiligheid van deze procedure, wordt SGB in toenemende mate gebruikt om PTSS te behandelen in het United States Veterans Affairs (VA) -systeem, maar is het nog niet geëvalueerd in Canada.

Het werkingsmechanisme van SGB bij PTSS is niet goed begrepen. Vermoedelijk vermindert SGB direct de perifere sympathische tonus, maar kan het ook naar het centrale zenuwstelsel projecteren om neuroplasticiteitsprocessen te activeren (9). De huidige consensus is dat SGB een uniek aanvullend potentieel heeft bij de behandeling van PTSS, maar de parameters van het gebruik en het werkingsmechanisme vereisen nader onderzoek (12). Om de zorg te verbeteren en als reactie op verzoeken van onze patiënten en hun clinici, zijn we een samenwerking gestart tussen de OSI- en TOH-pijnklinieken om de toegang tot SGB voor onze patiënten te vergemakkelijken, met name degenen die niet verbeteren met traditionele therapieën vanwege hardnekkige hyperarousal en angst. Tot op heden hebben 15 patiënten off-label SGB-procedures ondergaan in de Ottawa Hospital (TOH) Pain Clinic, van zeven waarvan we klinische gegevens hebben tot acht weken na SGB. We verzamelen nog steeds follow-upgegevens voor de andere acht patiënten, bij wie de procedure recenter is uitgevoerd. Van de zeven die SGB-procedures ondergingen vóór oktober 2021, waren er vijf responders op de PTSD-checklist voor DSM-5 (PCL-5), zoals blijkt uit een afname van 10 punten in de totale score, tussen één week vóór SGB en acht weken na SGB. Gemiddelde Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR) scores daalden van ernstig naar matig. Binnen 2 weken na de procedure merkte een patiënt op dat hij "minder angst, geen paniekaanvallen" had, en een ander meldde: "Het was alsof de hele planeet minder bedreigend aanvoelde en ik voelde me rustiger dan in jaren." Er waren geen ernstige bijwerkingen gerelateerd aan de SGB-procedure. Samenvattend hebben de huidige behandelingen voor PTSS tekortkomingen en minder succes bij militaire veteranen. Een van de belangrijkste uitdagingen voor herstel van PTSS is een overactieve "vecht-of-vlucht"-toestand, gevoed door het sympathische zenuwstelsel. Patiënten worstelen met bijna constante hyperarousal omdat ze in een staat van fysieke en mentale paraatheid verkeren om op een dreiging te reageren. Hoewel deze reactie gepast is in gevaarlijke situaties, als een symptoom van PTSS, wordt het buitensporig en onbeheersbaar, wat leidt tot aanhoudende angst, prikkelbaarheid, agitatie, schrikken en slaapproblemen, evenals traumatische herinneringen opwekken en normale levensactiviteiten in de weg staan . Momenteel verminderen zelfs de beste behandelingen voor PTSD niet direct hyperarousal of sympathische activiteit, waardoor het voor patiënten moeilijker wordt om deel te nemen aan en te profiteren van traumagerichte therapie of medicatie. Lijders worden vaak aangezet tot zelfmedicatie met alcohol en andere middelen, wat ook een negatieve invloed heeft op de familie en het ondersteuningsnetwerk van de patiënt. Deze aanzienlijke behandelingskloof vraagt ​​om het verkennen van nieuwe manieren om de diepgewortelde "vecht- of vlucht"-toestand bij mensen met PTSS te verminderen.