Blok zwojów gwiaździstych w leczeniu zespołu stresu pourazowego

Zespół stresu pourazowego (PTSD) jest zaburzeniem związanym z traumą i stresem, powstałym w wyniku traumatycznego zdarzenia, którego doświadczył lub był świadkiem, najczęściej rzeczywistej śmierci lub groźby śmierci, poważnych obrażeń lub przemocy seksualnej. Istnieje wyraźny wzorzec wtargnięcia i unikania, a także negatywne zmiany w procesach poznawczych, nastroju, pobudzeniu i reaktywności, prowadzące do poważnych upośledzeń w funkcjonowaniu osobistym, społecznym i zawodowym (1). Ryzyko PTSD jest podwyższone u personelu wojskowego i bezpieczeństwa publicznego oraz osób udzielających pierwszej pomocy. Pomimo postępów w leczeniu PTSD opartym na dowodach, optymalne wyniki często nie są osiągane, szczególnie u weteranów wojskowych (2-4). Jednym z czynników utrudniających leczenie jest utrzymujące się nadmierne pobudzenie (nienormalnie podwyższony stan lęku i czujności), które uniemożliwia zaangażowanie w przetwarzanie traumy i przyczynia się do nietolerancji leków i nadużywania substancji psychoaktywnych. Poszukiwanie nowych metod ukierunkowanych na nadmierne pobudzenie i podstawowe reakcje współczulnego układu nerwowego dostarczyło kilku obiecujących podejść farmakologicznych, takich jak zastosowanie adrenergicznych (związanych z adrenaliną) blokerów propranololu i prazosyny (5). Istnieje potrzeba nowych i uzupełniających się podejść do normalizacji regulacji współczulnej (walki lub ucieczki) w PTSD, aby zapewnić złagodzenie objawów i ułatwić leczenie i powrót do zdrowia.

Blokada zwoju gwiaździstego (SGB) to zabieg medyczny polegający na wstrzyknięciu miejscowego środka znieczulającego wokół zwoju gwiaździstego, który jest zbiorem nerwów współczulnych (walcz lub uciekaj) w pobliżu podstawy szyi (C6-7). Ta procedura powoduje krótkotrwałe wyłączenie współczulnych sygnałów nerwowych (do 5-7 godzin) i jest powszechnie wykonywana w Kanadzie w przypadku niektórych dolegliwości bólowych i schorzeń. SGB ​​jest procedurą interwencyjną, która czasowo blokuje współczulną sygnalizację w ramionach, szyi i głowie, przynosząc długoterminowe korzyści terapeutyczne w przypadku bólu podtrzymywanego współczulnie i innych schorzeń (6). W ostatniej dekadzie stwierdzono, że SGB zapewnia szybką i trwałą redukcję objawów PTSD w licznych opisach przypadków i seriach (7-9). Ponadto przeprowadzono dwa randomizowane kontrolowane badania SGB w PTSD. Pierwsze badanie z udziałem czynnego i emerytowanego personelu wojskowego z bojowym i niezwiązanym z walką zespołem stresu pourazowego nie różnicowało efektu SGB od pozorowanej kontroli tydzień lub miesiąc po wstrzyknięciu (10), chociaż wyniki te były niejednoznaczne z powodu ograniczeń metodologicznych. Drugie badanie z udziałem czynnego personelu wojskowego wykazało znaczną skuteczność SGB, które podawano dwukrotnie w odstępie 2 tygodni, oceniając osiem tygodni po pierwszym wstrzyknięciu (11). Warto zauważyć, że większość powyższych badań przeprowadzono w przeważającej mierze na męskich próbkach wojskowych w czynnej służbie, a żadne nie dotyczyło konkretnie weteranów, funkcjonariuszy organów ścigania ani osób udzielających pierwszej pomocy. Biorąc pod uwagę te wyniki i znane bezpieczeństwo tej procedury, SGB jest coraz częściej stosowany w leczeniu PTSD w systemie United States Veterans Affairs (VA), ale nie został jeszcze oceniony w Kanadzie.

Mechanizm działania SGB w PTSD nie jest dobrze poznany. Przypuszczalnie SGB bezpośrednio zmniejsza obwodowe napięcie współczulne, ale może również rzutować na ośrodkowy układ nerwowy, aby aktywować procesy neuroplastyczności (9). Obecny konsensus jest taki, że SGB ma wyjątkowy potencjał wspomagający w leczeniu PTSD, ale parametry jego zastosowania i mechanizm działania wymagają dalszych badań (12). W celu poprawy opieki oraz w odpowiedzi na prośby naszych pacjentów i ich lekarzy, zainicjowaliśmy współpracę między klinikami OSI i TOH Pain, aby ułatwić dostęp do SGB naszym pacjentom, zwłaszcza tym, którzy nie poprawiają się po tradycyjnych terapiach z powodu trudnego do opanowania nadmiernego pobudzenia i niepokój. Do tej pory 15 pacjentów przeszło procedury SGB poza wskazaniami w szpitalu The Ottawa Hospital (TOH) Pain Clinic, z których siedmiu mamy dane kliniczne do ośmiu tygodni po SGB. Nadal zbieramy dane kontrolne dla pozostałych ośmiu pacjentów, którzy mieli zabieg wykonany niedawno. Spośród tych siedmiu, którzy przeszli procedury SGB przed październikiem 2021 r., pięciu było respondentami na liście kontrolnej PTSD dla DSM-5 (PCL-5), o czym świadczy 10-punktowy spadek całkowitego wyniku między tygodniem przed SGB a ośmioma tygodnie po SGB. Średnie wyniki w skali Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR) zmniejszyły się z zakresu ciężkiego do umiarkowanego. W ciągu 2 tygodni od zabiegu jeden pacjent stwierdził, że miał „mniej lęku, żadnych ataków paniki”, a inny donosił: „Cała planeta wydawała się mniej groźna, a ja czułem się spokojniejszy niż od lat”. Nie wystąpiły żadne poważne zdarzenia niepożądane związane z zabiegiem SGB. Podsumowując, obecne metody leczenia PTSD mają wady i są mniej skuteczne u weteranów wojskowych. Jednym z najważniejszych wyzwań dla wyzdrowienia z PTSD jest nadaktywny stan „walki lub ucieczki”, napędzany przez współczulny układ nerwowy. Pacjenci zmagają się z niemal ciągłym nadmiernym pobudzeniem, ponieważ są w stanie fizycznej i psychicznej gotowości do reagowania na zagrożenie. O ile reakcja ta jest właściwa w sytuacjach niebezpiecznych, o tyle jako objaw PTSD staje się nadmierna i niekontrolowana, prowadząc do uporczywego lęku, drażliwości, pobudzenia, zaskoczenia i problemów ze snem, a także wyzwalania traumatycznych wspomnień i utrudniania normalnych czynności życiowych . Obecnie nawet najlepsze metody leczenia zespołu stresu pourazowego nie zmniejszają bezpośrednio nadmiernego pobudzenia lub aktywności współczulnej, co utrudnia pacjentom zaangażowanie się i czerpanie korzyści z terapii skoncentrowanej na traumie lub leków. Chorzy często są zachęcani do samoleczenia alkoholem i innymi substancjami, co również negatywnie wpływa na rodzinę pacjenta i sieć wsparcia. Ta znacząca luka w leczeniu wymaga poszukiwania nowych sposobów na zmniejszenie zakorzenionego stanu „walki lub ucieczki” u osób z zespołem stresu pourazowego.