Stellat ganglieblok i behandlingen af ​​posttraumatisk stresslidelse

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er en traume- og stressrelateret lidelse, der opstår som følge af en oplevet eller overværet traumatisk begivenhed, oftest faktisk eller truet med døden, alvorlig skade eller seksuel vold. Der er et tydeligt mønster af indtrængen og undgåelse, såvel som negative ændringer i kognitioner, humør, ophidselse og reaktivitet, hvilket fører til alvorlige svækkelser i personlig, social og arbejdsmæssig funktion (1). Risikoen for PTSD er forhøjet hos militært og offentligt sikkerhedspersonale og førstehjælpere. På trods af fremskridt inden for evidensbaserede behandlinger for PTSD opnås der ofte ikke optimale resultater, især hos militærveteraner (2-4). En af de behandlings-interfererende faktorer er vedvarende hyperarousal (unormalt forhøjet tilstand af angst og årvågenhed), som forhindrer engagement i traumebearbejdning og bidrager til medicinintolerance og stofmisbrug. Søgningen efter nye metoder til at målrette hyperarousal og underliggende reaktioner i det sympatiske nervesystem har givet nogle lovende farmakologiske tilgange, såsom brugen af ​​de adrenerge (adrenalin-relaterede) blokkere propranolol og prazosin (5). Der er behov for nye og komplementære tilgange til at normalisere sympatisk (kæmp-eller-flugt) regulering ved PTSD for at give symptomlindring og lette behandlingen og genopretningen heraf.

Stellatganglieblok (SGB) er en medicinsk procedure, der involverer injektion af lokalbedøvelse omkring stellategangliet, som er en samling sympatiske (fight-or-flight) nerver nær bunden af ​​halsen (C6-7). Denne procedure forårsager en kortvarig nedlukning af sympatiske nervesignaler (op til 5-7 timer) og udføres almindeligvis i Canada for visse smerter og medicinske tilstande. SGB ​​er en interventionel procedure, der midlertidigt blokerer sympatisk signalering til arme, nakke og hoved med længe etablerede terapeutiske fordele for sympatisk vedligeholdte smerter og andre medicinske tilstande (6). I det sidste årti har SGB vist sig at give en hurtig og vedvarende reduktion af PTSD-symptomer i adskillige case-rapporter og serier (7-9). Yderligere er to randomiserede kontrollerede forsøg med SGB i PTSD blevet udført. Den første undersøgelse af aktivt og pensioneret militært personel med kamp- og ikke-kamp-PTSD skelnede ikke virkningen af ​​SGB fra falsk kontrol en uge eller en måned efter injektion (10), selvom disse resultater var inkonklusive på grund af metodiske begrænsninger. Den anden undersøgelse af militært personel i aktiv tjeneste viste betydelig effektivitet af SGB, der blev administreret to gange i et 2-ugers interval, når det blev vurderet otte uger efter den første injektion (11). Det er bemærkelsesværdigt, at de fleste af undersøgelserne ovenfor blev udført i overvejende mandlige militærprøver i aktiv tjeneste og ingen specifikt i veteraner, retshåndhævere eller førstehjælpere. I betragtning af disse resultater og den kendte sikkerhed ved denne procedure er SGB i stigende grad blevet brugt til at behandle PTSD i United States Veterans Affairs (VA) system, men er endnu ikke blevet evalueret i Canada.

Virkningsmekanismen for SGB ved PTSD er ikke godt forstået. Formentlig reducerer SGB direkte perifer sympatisk tonus, men kan også projicere til centralnervesystemet for at aktivere neuroplasticitetsprocesser (9). Den nuværende konsensus er, at SGB har et unikt supplerende potentiale i PTSD-behandling, men parametrene for dets anvendelse og virkningsmekanisme kræver yderligere undersøgelse (12). For at forbedre plejen og som svar på anmodninger fra vores patienter og deres klinikere indledte vi et samarbejde mellem OSI- og TOH Pain-klinikkerne for at lette adgangen til SGB for vores patienter, især dem, der ikke forbedres med traditionelle terapier på grund af uoverskuelig hyperarousal og angst. Til dato har 15 patienter gennemgået off-label SGB-procedurer på The Ottawa Hospital (TOH) Pain Clinic, syv for hvem vi har kliniske data op til otte uger efter SGB. Vi indsamler stadig opfølgningsdata for de øvrige otte patienter, som har fået foretaget proceduren for nylig. Af de syv, der gennemgik SGB-procedurer før oktober 2021, var fem respondere på PTSD-tjeklisten for DSM-5 (PCL-5), hvilket fremgår af et fald på 10 point i den samlede score, mellem en uge før SGB og otte. uger efter SGB. Gennemsnitlig Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR)-score faldt fra det svære til det moderate område. Inden for 2 uger efter proceduren kommenterede en patient, at han havde "mindre angst, ingen panikanfald", og en anden rapporterede: "Det var som om hele planeten føltes mindre truende, og jeg følte mig roligere, end jeg havde haft i årevis." Der var ingen alvorlige bivirkninger relateret til SGB-proceduren. Sammenfattende har nuværende behandlinger for PTSD mangler og mindre succes hos militærveteraner. En af de mest betydningsfulde udfordringer for at komme sig efter PTSD er en overaktiv "kæmp-eller-flugt"-tilstand, drevet af det sympatiske nervesystem. Patienter kæmper med næsten konstant hyperarousal, da de er i en tilstand af fysisk og mental parathed til at reagere på en trussel. Selvom denne reaktion er passende i farlige situationer, som et symptom på PTSD, bliver den overdreven og ukontrollerbar, hvilket fører til vedvarende angst, irritabilitet, agitation, forskrækkelse og søvnproblemer samt udløser traumatiske minder og står i vejen for almindelige livsaktiviteter . I øjeblikket reducerer selv de bedste behandlinger for PTSD ikke direkte hyperarousal eller sympatisk aktivitet, hvilket gør det sværere for patienter at engagere sig i og drage fordel af traumefokuseret terapi eller medicin. Syge bliver ofte tilskyndet til selvmedicinering med alkohol og andre stoffer, hvilket også påvirker patientens familie og støttenetværk negativt. Dette betydelige behandlingsgab kræver, at man udforsker nye måder at mindske den fastgroede "fight or flight"-tilstand hos dem med PTSD.