Bloc ganglionnaire stellaire dans le traitement du trouble de stress post-traumatique

L'état de stress post-traumatique (ESPT) est un trouble lié à un traumatisme et au stress résultant d'un événement traumatisant vécu ou observé, le plus souvent une mort réelle ou une menace de mort, une blessure grave ou une violence sexuelle. Il existe un schéma distinct d'intrusion et d'évitement, ainsi que des altérations négatives des cognitions, de l'humeur, de l'éveil et de la réactivité, entraînant de graves altérations du fonctionnement personnel, social et professionnel (1). Le risque de SSPT est élevé chez le personnel militaire et de sécurité publique et les premiers intervenants. Malgré les progrès des traitements fondés sur des données probantes pour le SSPT, les résultats optimaux ne sont souvent pas atteints, en particulier chez les anciens combattants (2-4). L'un des facteurs interférant avec le traitement est l'hyperexcitation persistante (état d'anxiété et de vigilance anormalement élevé), qui empêche l'engagement dans le traitement des traumatismes et contribue à l'intolérance aux médicaments et à l'abus de substances. La recherche de nouvelles méthodes pour cibler l'hyperexcitation et les réponses sous-jacentes du système nerveux sympathique a fourni des approches pharmacologiques prometteuses, telles que l'utilisation des bloqueurs adrénergiques (liés à l'adrénaline) propranolol et prazosine (5). Il existe un besoin d'approches nouvelles et complémentaires pour normaliser la régulation sympathique (combat ou fuite) dans le SSPT afin de soulager les symptômes et de faciliter son traitement et sa récupération.

Le bloc ganglionnaire stellaire (SGB) est une procédure médicale qui implique l'injection d'un anesthésique local autour du ganglion stellaire, qui est une collection de nerfs sympathiques (combat ou fuite) près de la base du cou (C6-7). Cette procédure provoque un arrêt de courte durée des signaux nerveux sympathiques (jusqu'à 5 à 7 heures) et est couramment pratiquée au Canada pour certaines douleurs et conditions médicales. Le SGB est une procédure interventionnelle qui bloque temporairement la signalisation sympathique aux bras, au cou et à la tête avec des avantages thérapeutiques établis de longue date pour la douleur maintenue par le système sympathique et d'autres conditions médicales (6). Au cours de la dernière décennie, le SGB a permis une réduction rapide et durable des symptômes du SSPT dans de nombreux rapports de cas et séries (7-9). En outre, deux essais contrôlés randomisés de SGB dans le SSPT ont été menés. La première étude menée auprès de militaires actifs et à la retraite atteints de SSPT au combat et hors combat n'a pas différencié l'effet du SGB du contrôle fictif une semaine ou un mois après l'injection (10), bien que ces résultats n'aient pas été concluants en raison de limitations méthodologiques. La deuxième étude chez le personnel militaire en service actif a établi une efficacité substantielle du SGB qui a été administré deux fois dans un intervalle de 2 semaines lorsqu'il a été évalué à huit semaines après la première injection (11). Notamment, la plupart des études ci-dessus ont été menées auprès d'échantillons militaires principalement masculins en service actif et aucune spécifiquement auprès d'anciens combattants, d'agents des forces de l'ordre ou de premiers intervenants. Compte tenu de ces résultats et de l'innocuité connue de cette procédure, le SGB est de plus en plus utilisé pour traiter le SSPT dans le système américain des anciens combattants (VA), mais n'a pas encore été évalué au Canada.

Le mécanisme d'action du SGB dans le SSPT n'est pas bien compris. Vraisemblablement, le SGB réduit directement le tonus sympathique périphérique, mais peut également se projeter vers le système nerveux central pour activer les processus de neuroplasticité (9). Le consensus actuel est que le SGB a un potentiel d'appoint unique dans le traitement du SSPT, mais les paramètres de son utilisation et de son mécanisme d'action nécessitent une étude plus approfondie (12). Afin d'améliorer les soins et en réponse aux demandes de nos patients et de leurs cliniciens, nous avons initié une collaboration entre les cliniques OSI et TOH Pain afin de faciliter l'accès au SGB pour nos patients, en particulier ceux qui ne s'améliorent pas avec les thérapies traditionnelles en raison d'une hyperexcitation réfractaire. et l'anxiété. À ce jour, 15 patients ont subi des procédures de SGB hors indication à la Clinique de la douleur de L'Hôpital d'Ottawa (L'HO), sept pour lesquels nous avons des données cliniques jusqu'à huit semaines après la SGB. Nous recueillons toujours des données de suivi pour les huit autres patients, qui ont subi l'intervention plus récemment. Parmi les sept personnes qui ont subi des procédures SGB avant octobre 2021, cinq répondaient à la liste de contrôle du SSPT pour le DSM-5 (PCL-5), comme en témoigne une diminution de 10 points du score total, entre une semaine avant SGB et huit semaines post-SGB. Les scores moyens de l'inventaire rapide de la symptomatologie dépressive (QIDS-SR) ont diminué de la plage sévère à modérée. Dans les 2 semaines suivant la procédure, un patient a déclaré qu'il avait "moins d'anxiété, pas de crises de panique", et un autre a déclaré : "C'était comme si la planète entière se sentait moins menaçante et je me sentais plus calme que je ne l'avais été depuis des années". Il n'y a eu aucun événement indésirable grave lié à la procédure SGB. En résumé, les traitements actuels du SSPT présentent des lacunes et moins de succès chez les vétérans militaires. L'un des défis les plus importants pour la récupération du SSPT est un état hyperactif de "combat ou fuite", alimenté par le système nerveux sympathique. Les patients sont aux prises avec une hyperexcitation quasi constante car ils sont dans un état de préparation physique et mentale à réagir à une menace. Bien que cette réaction soit appropriée dans des situations dangereuses, en tant que symptôme du SSPT, elle devient excessive et incontrôlable, entraînant une anxiété persistante, de l'irritabilité, de l'agitation, des sursauts et des problèmes de sommeil, ainsi que le déclenchement de souvenirs traumatisants et un obstacle aux activités de la vie courante. . Actuellement, même les meilleurs traitements du SSPT ne réduisent pas directement l'hyperexcitation ou l'activité sympathique, ce qui rend plus difficile pour les patients de s'engager et de bénéficier d'une thérapie ou de médicaments axés sur les traumatismes. Les personnes atteintes sont souvent incitées à se soigner elles-mêmes avec de l'alcool et d'autres substances, ce qui a également un impact négatif sur la famille et le réseau de soutien du patient. Cette lacune importante en matière de traitement appelle à explorer de nouvelles façons d'atténuer l'état de «combat ou de fuite» enraciné chez les personnes atteintes de SSPT.