Stellate Ganglion Block v léčbě posttraumatické stresové poruchy

Posttraumatická stresová porucha (PTSD) je traumatická a stresem související porucha, která vzniká v důsledku prožité nebo svědky traumatické události, nejčastěji skutečné nebo hrozící smrti, vážného zranění nebo sexuálního násilí. Existuje zřetelný vzorec rušení a vyhýbání se, stejně jako negativní změny v kognicích, náladě, vzrušení a reaktivitě, což vede k vážným poruchám v osobním, sociálním a pracovním fungování (1). Riziko PTSD je zvýšené u vojenského personálu a personálu veřejné bezpečnosti a u osob první reakce. Navzdory pokrokům v léčbě PTSD založené na důkazech není často dosaženo optimálních výsledků, zejména u vojenských veteránů (2–4). Jedním z faktorů ovlivňujících léčbu je přetrvávající hyperarousal (abnormálně zvýšený stav úzkosti a bdělosti), který brání zapojení do zpracování traumatu a přispívá k nesnášenlivosti léků a zneužívání návykových látek. Hledání nových metod zaměřených na hyperarousal a základní odpovědi sympatického nervového systému poskytlo některé slibné farmakologické přístupy, jako je použití adrenergních (adrenalinových) blokátorů propranolol a prazosin (5). Existuje potřeba nových a komplementárních přístupů k normalizaci regulace sympatiku (bojuj nebo uteč) u PTSD, aby se poskytla úleva od symptomů a usnadnila se její léčba a zotavení.

Blok hvězdicových ganglií (SGB) je lékařský postup, který zahrnuje injekci lokálního anestetika kolem hvězdicového ganglia, což je soubor sympatických nervů (bojuj nebo uteč) blízko základny krku (C6-7). Tento postup způsobuje krátkodobé vypnutí signálů sympatického nervu (až 5-7 hodin) a běžně se provádí v Kanadě pro určité bolesti a zdravotní stavy. SGB ​​je intervenční procedura, která dočasně blokuje sympatickou signalizaci do paží, krku a hlavy s dlouholetým terapeutickým přínosem pro sympaticky udržovanou bolest a další zdravotní stavy (6). V posledním desetiletí bylo zjištěno, že SGB poskytuje rychlou a trvalou redukci symptomů PTSD v mnoha kazuistikách a sériích [7-9]. Dále byly provedeny dvě randomizované kontrolované studie SGB u PTSD. První studie u aktivního a vysloužilého vojenského personálu s bojovou a nebojovou posttraumatickou stresovou poruchou nerozlišovala účinek SGB od falešné kontroly jeden týden nebo jeden měsíc po injekci (10), ačkoli tyto výsledky byly neprůkazné kvůli metodickým omezením. Druhá studie u vojenského personálu v aktivní službě prokázala podstatnou účinnost SGB, která byla podávána dvakrát v intervalu 2 týdnů, když byla hodnocena osm týdnů po první injekci (11). Je pozoruhodné, že většina výše uvedených studií byla provedena na převážně mužských vojenských vzorcích v aktivní službě a žádná specificky na veteránech, policistech nebo záchranářích. S ohledem na tyto výsledky a známou bezpečnost tohoto postupu se SGB stále více používá k léčbě PTSD v systému Spojených států pro záležitosti veteránů (VA), ale v Kanadě ještě nebyl hodnocen.

Mechanismus účinku SGB u PTSD není dobře znám. Pravděpodobně SGB přímo snižuje periferní tonus sympatiku, ale může se také promítat do centrálního nervového systému, aby aktivoval procesy neuroplasticity (9). Současným konsensem je, že SGB má jedinečný doplňkový potenciál v léčbě PTSD, ale parametry jeho použití a mechanismus účinku vyžadují další studium (12). Abychom zlepšili péči a v reakci na požadavky našich pacientů a jejich lékařů, zahájili jsme spolupráci mezi klinikami OSI a TOH Pain, abychom našim pacientům usnadnili přístup k SGB, zejména těm, kteří se nezlepšují tradičními terapiemi kvůli nezvládnutelnému hyperarousalu. a úzkosti. K dnešnímu dni podstoupilo 15 pacientů off-label procedury SGB na klinice bolesti v Ottawské nemocnici (TOH), u sedmi máme klinická data až osm týdnů po SGB. Stále sbíráme údaje o sledování u dalších osmi pacientů, kteří podstoupili zákrok nedávno. Z těchto sedmi, kteří podstoupili procedury SGB před říjnem 2021, bylo pět respondentů na kontrolním seznamu PTSD pro DSM-5 (PCL-5), o čemž svědčí 10bodové snížení celkového skóre mezi jedním týdnem před SGB a osmi. týdnů po SGB. Průměrná rychlá inventarizace depresivní symptomatologie (QIDS-SR) se snížila z těžkého na střední rozsah. Během 2 týdnů po zákroku jeden pacient poznamenal, že má „méně úzkosti, žádné záchvaty paniky“ a další uvedl: „Bylo to, jako by se celá planeta cítila méně hrozivá a já se cítil klidnější než za poslední roky.“ Nevyskytly se žádné závažné nežádoucí příhody související s postupem SGB. Souhrnně lze říci, že současná léčba PTSD má nedostatky a menší úspěch u vojenských veteránů. Jednou z nejvýznamnějších výzev pro zotavení z PTSD je hyperaktivní stav „bojuj nebo uteč“, poháněný sympatickým nervovým systémem. Pacienti se potýkají s téměř neustálým přebuzením, protože jsou ve stavu fyzické a duševní připravenosti reagovat na hrozbu. I když je tato reakce vhodná v nebezpečných situacích, jako příznak PTSD se stává nadměrnou a nekontrolovatelnou, což vede k přetrvávající úzkosti, podrážděnosti, neklidu, úleku a problémům se spánkem, stejně jako vyvolává traumatické vzpomínky a stojí v cestě běžných životních aktivit. . V současné době ani ta nejlepší léčba PTSD přímo nesnižuje hyperarousal nebo aktivitu sympatiku, takže je pro pacienty obtížnější zapojit se do terapie nebo léků zaměřených na trauma a těžit z nich. Pacienti jsou často vedeni k samoléčbě alkoholem a jinými látkami, což má také negativní dopad na rodinu a podpůrnou síť pacienta. Tato významná mezera v léčbě vyžaduje prozkoumání nových způsobů, jak snížit zakořeněný stav „bojuj nebo uteč“ u pacientů s PTSD.