Bloqueio do gânglio estrelado no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um transtorno relacionado a trauma e estresse decorrente de um evento traumático vivenciado ou testemunhado, mais comumente morte real ou ameaçada, lesão grave ou violência sexual. Existe um padrão distinto de intrusão e evitação, bem como alterações negativas nas cognições, humor, excitação e reatividade, levando a sérios prejuízos no funcionamento pessoal, social e ocupacional (1). O risco de TEPT é elevado em militares, pessoal de segurança pública e socorristas. Apesar dos avanços nos tratamentos baseados em evidências para PTSD, os resultados ideais muitas vezes não são alcançados, particularmente em veteranos militares (2-4). Um dos fatores que interferem no tratamento é a hiperexcitação persistente (estado anormalmente elevado de ansiedade e alerta), que impede o envolvimento no processamento do trauma e contribui para a intolerância à medicação e uso indevido de substâncias. A busca por novos métodos para direcionar a hiperexcitação e respostas subjacentes do sistema nervoso simpático forneceu algumas abordagens farmacológicas promissoras, como o uso dos bloqueadores adrenérgicos (relacionados à adrenalina) propranolol e prazosina (5). Há uma necessidade de abordagens novas e complementares para normalizar a regulação simpática (lutar ou fugir) no TEPT para fornecer alívio dos sintomas e facilitar seu tratamento e recuperação.

O bloqueio do gânglio estrelado (SGB) é um procedimento médico que envolve a injeção de anestésico local ao redor do gânglio estrelado, que é uma coleção de nervos simpáticos (luta ou fuga) perto da base do pescoço (C6-7). Este procedimento causa um desligamento de curta duração dos sinais nervosos simpáticos (até 5-7 horas) e é comumente realizado no Canadá para certas dores e condições médicas. SGB ​​é um procedimento intervencionista que bloqueia temporariamente a sinalização simpática para os braços, pescoço e cabeça com benefícios terapêuticos estabelecidos há muito tempo para dor mantida simpaticamente e outras condições médicas (6). Na última década, SGB foi encontrado para fornecer uma redução rápida e sustentada dos sintomas de PTSD em numerosos relatos de casos e séries (7-9). Além disso, dois ensaios clínicos randomizados de SGB em PTSD foram conduzidos. O primeiro estudo em militares da ativa e aposentados com PTSD de combate e não combatente não diferenciou o efeito do SGB do controle simulado uma semana ou um mês após a injeção (10), embora esses resultados tenham sido inconclusivos devido a limitações metodológicas. O segundo estudo em militares da ativa estabeleceu eficácia substancial de SGB que foi administrado duas vezes em um intervalo de 2 semanas quando avaliado em oito semanas após a primeira injeção (11). Notavelmente, a maioria dos estudos acima foram conduzidos em amostras militares predominantemente masculinas na ativa e nenhum especificamente em veteranos, policiais ou socorristas. Considerando esses resultados e a conhecida segurança desse procedimento, o SGB tem sido cada vez mais utilizado para tratar o TEPT no sistema de Veterans Affairs (VA) dos Estados Unidos, mas ainda não foi avaliado no Canadá.

O mecanismo de ação do SGB no TEPT não é bem compreendido. Presumivelmente, SGB reduz diretamente o tônus ​​simpático periférico, mas também pode se projetar para o sistema nervoso central para ativar processos de neuroplasticidade (9). O consenso atual é que SGB tem um potencial adjuvante único no tratamento de TEPT, mas os parâmetros de seu uso e mecanismo de ação requerem mais estudos (12). A fim de melhorar o atendimento e em resposta às solicitações de nossos pacientes e seus médicos, iniciamos uma colaboração entre as clínicas OSI e TOH Pain para facilitar o acesso ao SGB para nossos pacientes, principalmente aqueles que não estão melhorando com terapias tradicionais devido à hiperexcitação intratável e ansiedade. Até o momento, 15 pacientes foram submetidos a procedimentos off-label de SGB na Clínica de Dor do The Ottawa Hospital (TOH), sete dos quais temos dados clínicos até oito semanas após a SGB. Ainda estamos coletando dados de acompanhamento dos outros oito pacientes, que fizeram o procedimento mais recentemente. Daqueles sete que foram submetidos a procedimentos SGB antes de outubro de 2021, cinco responderam ao PTSD Checklist para DSM-5 (PCL-5), conforme evidenciado por uma diminuição de 10 pontos na pontuação total, entre uma semana pré-SGB e oito semanas pós-SGB. As pontuações médias do Inventário Rápido de Sintomatologia Depressiva (QIDS-SR) diminuíram do intervalo grave para moderado. Duas semanas após o procedimento, um paciente comentou que tinha "menos ansiedade, sem ataques de pânico" e outro relatou: "Era como se o planeta inteiro parecesse menos ameaçador e eu me sentisse mais calmo do que há anos". Não houve eventos adversos graves relacionados ao procedimento SGB. Em resumo, os tratamentos atuais para PTSD têm deficiências e menos sucesso em veteranos militares. Um dos desafios mais significativos para a recuperação do PTSD é um estado hiperativo de "luta ou fuga", alimentado pelo sistema nervoso simpático. Os pacientes lutam com uma hiperexcitação quase constante, pois estão em um estado de prontidão física e mental para reagir a uma ameaça. Embora essa reação seja apropriada em situações perigosas, como um sintoma de TEPT, ela se torna excessiva e incontrolável, levando a ansiedade persistente, irritabilidade, agitação, sobressalto e problemas de sono, além de desencadear memórias traumáticas e atrapalhar as atividades normais da vida. . Atualmente, mesmo os melhores tratamentos para PTSD não reduzem diretamente a hiperexcitação ou a atividade simpática, tornando mais difícil para os pacientes se envolverem e se beneficiarem de terapias ou medicamentos focados no trauma. Muitas vezes, os pacientes são levados a se automedicar com álcool e outras substâncias, o que também afeta negativamente a família e a rede de apoio do paciente. Essa lacuna significativa no tratamento exige a exploração de novas maneiras de diminuir o estado arraigado de "lutar ou fugir" naqueles com TEPT.