Blocco del ganglio stellato nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico

Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) è un disturbo correlato a traumi e stress derivante da un evento traumatico vissuto o testimoniato, più comunemente morte reale o minacciata, lesioni gravi o violenza sessuale. Esiste un modello distinto di intrusione ed evitamento, nonché alterazioni negative nelle cognizioni, nell'umore, nell'eccitazione e nella reattività, che portano a gravi compromissioni nel funzionamento personale, sociale e lavorativo (1). Il rischio di PTSD è elevato nel personale militare e di pubblica sicurezza e nei primi soccorritori. Nonostante i progressi nei trattamenti basati sull'evidenza per il disturbo da stress post-traumatico, spesso non si ottengono risultati ottimali, in particolare nei veterani militari (2-4). Uno dei fattori che interferiscono con il trattamento è l'ipereccitazione persistente (stato di ansia e vigilanza anormalmente intensificato), che impedisce il coinvolgimento nell'elaborazione del trauma e contribuisce all'intolleranza ai farmaci e all'abuso di sostanze. La ricerca di nuovi metodi per indirizzare l'ipereccitazione e le risposte sottostanti del sistema nervoso simpatico hanno fornito alcuni approcci farmacologici promettenti, come l'uso dei bloccanti adrenergici (correlati all'adrenalina) propranololo e prazosina (5). Sono necessari approcci nuovi e complementari per normalizzare la regolazione simpatica (lotta o fuga) nel disturbo da stress post-traumatico per fornire sollievo dai sintomi e facilitarne il trattamento e il recupero.

Il blocco del ganglio stellato (SGB) è una procedura medica che prevede l'iniezione di anestetico locale attorno al ganglio stellato, che è una raccolta di nervi simpatici (lotta o fuga) vicino alla base del collo (C6-7). Questa procedura provoca un arresto di breve durata dei segnali nervosi simpatici (fino a 5-7 ore) ed è comunemente eseguita in Canada per determinati dolori e condizioni mediche. L'SGB è una procedura interventistica che blocca temporaneamente la segnalazione simpatica alle braccia, al collo e alla testa con benefici terapeutici consolidati per il dolore mantenuto dal simpatico e altre condizioni mediche (6). Nell'ultimo decennio, è stato riscontrato che l'SGB fornisce una riduzione rapida e prolungata dei sintomi di PTSD in numerosi casi clinici e serie (7-9). Inoltre, sono stati condotti due studi controllati randomizzati sull'SGB nel PTSD. Il primo studio su personale militare attivo e in pensione con PTSD da combattimento e non da combattimento non ha differenziato l'effetto di SGB dal controllo fittizio una settimana o un mese dopo l'iniezione (10), sebbene questi risultati fossero inconcludenti a causa di limiti metodologici. Il secondo studio sul personale militare in servizio attivo ha stabilito una sostanziale efficacia dell'SGB che è stato somministrato due volte in un intervallo di 2 settimane quando valutato a otto settimane dopo la prima iniezione (11). In particolare, la maggior parte degli studi di cui sopra sono stati condotti su campioni militari prevalentemente maschi in servizio attivo e nessuno specificamente su veterani, agenti delle forze dell'ordine o primi soccorritori. Considerando questi risultati e la nota sicurezza di questa procedura, l'SGB è stato sempre più utilizzato per trattare il disturbo da stress post-traumatico nel sistema degli Stati Uniti Veterans Affairs (VA), ma non è stato ancora valutato in Canada.

Il meccanismo d'azione dell'SGB nel PTSD non è ben compreso. Presumibilmente, l'SGB riduce direttamente il tono simpatico periferico, ma può anche proiettarsi verso il sistema nervoso centrale per attivare i processi di neuroplasticità (9). L'attuale consenso è che l'SGB abbia un potenziale aggiuntivo unico nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico, ma i parametri del suo utilizzo e il meccanismo d'azione richiedono ulteriori studi (12). Al fine di migliorare l'assistenza e in risposta alle richieste dei nostri pazienti e dei loro medici, abbiamo avviato una collaborazione tra le cliniche del dolore OSI e TOH per facilitare l'accesso a SGB per i nostri pazienti, in particolare quelli che non migliorano con le terapie tradizionali a causa dell'ipereccitazione intrattabile e ansia. Ad oggi, 15 pazienti sono stati sottoposti a procedure SGB off-label presso la Pain Clinic dell'Ottawa Hospital (TOH), per sette dei quali disponiamo di dati clinici fino a otto settimane dopo l'SGB. Stiamo ancora raccogliendo dati di follow-up per gli altri otto pazienti, che hanno eseguito la procedura più di recente. Di quei sette che sono stati sottoposti a procedure SGB prima dell'ottobre 2021, cinque erano responder nella lista di controllo PTSD per DSM-5 (PCL-5), come evidenziato da una diminuzione di 10 punti nel punteggio totale, tra una settimana pre-SGB e otto settimane dopo SGB. I punteggi medi del Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR) sono diminuiti dall'intervallo da grave a moderato. Entro 2 settimane dalla procedura, un paziente ha commentato di avere "meno ansia, nessun attacco di panico" e un altro ha riferito: "Era come se l'intero pianeta si sentisse meno minaccioso e io mi sentissi più calmo di quanto non fossi da anni". Non si sono verificati eventi avversi gravi correlati alla procedura SGB. In sintesi, gli attuali trattamenti per il disturbo da stress post-traumatico hanno carenze e meno successo nei veterani militari. Una delle sfide più significative per il recupero dal disturbo da stress post-traumatico è uno stato di "lotta o fuga" iperattivo, alimentato dal sistema nervoso simpatico. I pazienti lottano con un'ipereccitazione quasi costante poiché sono in uno stato di prontezza fisica e mentale per reagire a una minaccia. Sebbene questa reazione sia appropriata in situazioni pericolose, come sintomo di PTSD, diventa eccessiva e incontrollabile, portando a ansia persistente, irritabilità, agitazione, sussulto e problemi di sonno, oltre a innescare ricordi traumatici e ostacolare le normali attività della vita . Attualmente, anche i migliori trattamenti per il disturbo da stress post-traumatico non riducono direttamente l'ipereccitazione o l'attività simpatica, rendendo più difficile per i pazienti impegnarsi e beneficiare di terapie o farmaci focalizzati sul trauma. I malati sono spesso spinti ad auto-medicare con alcol e altre sostanze, che hanno anche un impatto negativo sulla famiglia del paziente e sulla rete di supporto. Questa significativa lacuna terapeutica richiede l'esplorazione di nuovi modi per ridurre lo stato radicato di "lotta o fuga" in quelli con PTSD.