Stellaatganglionblokkade voor door COVID-19 veroorzaakte olfactorische disfunctie

Een van de kenmerkende symptomen van infectie met SARS-CoV-2 is reukstoornis, en naar schatting zullen tot 1,2 miljoen mensen in de Verenigde Staten een chronische reukstoornis ervaren als gevolg van de COVID-19-pandemie. Terwijl de meerderheid van de patiënten herstelt van COVID-dysosmie, heeft tot 15% -25% langdurige hyposmie. Olfactorische stoornissen kunnen de vorm aannemen van hyposmie (verminderd reukvermogen), anosmie (afwezig reukvermogen) of parosmie (vervormd reukvermogen). Etiologieën van olfactorische disfunctie omvatten onder andere postvirale, traumatische, inflammatoire (bijv. chronische rhinosinusitis), neurodegeneratieve (bijv. de ziekte van Parkinson) en aangeboren. Voorafgaand aan de pandemie was postvirale anosmie de meest voorkomende oorzaak van olfactorische disfunctie, die verder is toegenomen als de dominante etiologie als gevolg van COVID-19. De voorgestelde pathofysiologische mechanismen van chronische COVID-19-geïnduceerde reukdisfunctie omvatten inflammatoire cytokine-afgifte, schade aan de ondersteunende omgeving van het reukepitheel en retrograde voortplanting naar neuronen van hogere orde. Een uniek kenmerk van COVID-19-geassocieerde olfactorische disfunctie is de hoge mate van aanhoudende parosmie. In één onderzoek onder 222 patiënten met COVID-19-geassocieerde reukdisfunctie, ondervonden 148 (67%) van deze patiënten ooit parosmie. Van de 148 patiënten met parosmie op enig moment, hadden 84 (57%) aanhoudende parosmie na gemiddeld 6,5 maanden, wat een onderscheid maakt tussen door COVID-19 veroorzaakte reukdisfunctie en andere etiologieën van reukdisfunctie. Patiënten met reukstoornissen hebben een verminderde kwaliteit van leven en beschrijven hun leven alsof ze 'in een doos leven'. Deze patiënten maken zich zorgen over de veiligheid van het milieu, verminderd genot van hun voedsel, depressie, angst en zelfs een hoger risico op overlijden. De COVID-19-pandemie heeft het belang van reukzin benadrukt, maar er is een gebrek aan effectieve behandelingen voor reukstoornissen. Bovendien is chronische olfactorische disfunctie slechts een van de constellaties van symptomen die deel uitmaken van 'lange COVID' of aanhoudende symptomen na herstel van een acute ziekte als gevolg van COVID-19. Andere symptomen van langdurige COVID zijn onder meer vermoeidheid, dyspnoe, hoest en verminderd geheugen en concentratie. Deze chronische symptomen zijn vermoedelijk, althans gedeeltelijk, het resultaat van sympathische hyperactiviteit, resulterend in positieve feedbackloops. Daarom wordt verondersteld dat het stellaire ganglionblok, dat het sympathische zenuwstelsel remt, de balans van het autonome zenuwstelsel herstelt en verlichting biedt voor langdurige COVID-symptomen, waaronder olfactorische disfunctie.

Behandeling Er bestaat geen standaardbehandeling voor postvirale reukstoornissen. De meest gebruikte behandeling voor postvirale reukstoornissen is reuktraining; een groot deel van de patiënten ontvangt echter geen uitkering en houdt aanhoudende symptomen. Een groot aantal andere therapieën is geprobeerd met minimaal succes, waaronder theofylline, vitamine A, natriumcitraat en intranasale insuline. Als gevolg hiervan is er een kritieke behoefte aan de ontwikkeling van een nieuwe interventie om het grote aantal patiënten met reukstoornissen als gevolg van de COVID-19-pandemie aan te pakken.

Het ganglion stellatum block (SGB) omvat een echogeleide injectie van een lokaal anestheticum om het ganglion stellatum te remmen. De SGB wordt voorgesteld om de sympathische neurale verbindingen in het hoofd, de nek en de bovenste ledematen te remmen, de regionale doorbloeding te verbeteren, de bijnierhormoonconcentratie te verminderen en zelfs de circadiane ritmes te herstellen door modulatie van melatonine. De SGB is met succes gebruikt bij een groot aantal aandoeningen, waaronder posttraumatische stressstoornis, clusterhoofdpijn, complex regionaal pijnsyndroom en perifere vasculaire aandoeningen.

De SGB werd voor het eerst voorgesteld om olfactorische disfunctie te behandelen door Lee et al in 2003, waar 38 postvirale reukdisfunctie-deelnemers werden behandeld met SGB en 13 deelnemers onbehandeld bleven als controles. De subjectieve reukfunctie verbeterde bij 27 (71%) van de behandelde deelnemers in vergelijking met nul (0%) van de controles. De reukperceptie was significant verbeterd in de SGB-groep, beoordeeld door zowel de butanoldrempeltest als de geuridentificatietest. Er waren geen complicaties van SGB bij de 38 behandelde deelnemers. Een andere studie in 2007 door Moon et al ontdekte dat bij 13 deelnemers met verschillende etiologieën van reukdisfunctie, zeven (54%) verbetering vertoonden met herhaalde SGB's. Dezelfde groep voerde een in 2013 gepubliceerde studie uit waarin werd gekeken naar de langetermijnresultaten van SGB bij de behandeling van olfactorische disfunctie van verschillende etiologieën. Van de 37 deelnemers met olfactorische disfunctie die niet reageerden op orale of intranasale steroïden die SGB ondergingen, werd vastgesteld dat 15 (41%) responsief waren en 22 (59%) niet reageerden op de behandeling. Belangrijk is dat de responsieve groep een gemiddelde duur van olfactorische disfunctie had van 1,6 jaar versus een gemiddelde duur van olfactorische disfunctie van 4 jaar in de niet-reagerende groep. Uit de studie bleek dat bij degenen die reageren op SGB, de gunstige effecten op de reukzin minstens 5 jaar aanhouden. Van de 37 behandelde deelnemers had er slechts 1 een complicatie, namelijk een tijdelijke plexus brachialis blokkade.

Recentelijk wijzen anekdotische nieuwsberichten en een gepubliceerde casusreeks op een mogelijk gunstig effect van SGB op zowel chronische door COVID-19 veroorzaakte reukstoornissen als verschillende andere langdurige COVID-symptomen. Een gepubliceerde casusreeks door Liu et al. beschrijft twee patiënten die SGB ondergingen vanwege langdurige COVID-symptomen, waaronder reukstoornissen. SGB ​​werd aan de rechterkant uitgevoerd en een of twee dagen later aan de linkerkant. Beide patiënten meldden een significante en duurzame verbetering van de symptomen, waaronder vermoeidheid, "hersenmist" en olfactorische en smaakdisfunctie die aanhielden na 60 dagen follow-up. Bijna alle andere langdurige COVID-symptomen, waaronder hoesten, pijn op de borst, hartkloppingen en orthostatische duizeligheid, verbeterden ook op de follow-up-tijdstippen van één week en twee maanden. De auteurs concludeerden dat hoewel de steekproefomvang beperkt is, SGB een aanzienlijke invloed kan hebben op de dysautonomie veroorzaakt door COVID-19 en langdurige COVID-symptomen kan verbeteren, wat een reden is om een ​​groter onderzoek uit te voeren. Daarom stellen we een prospectieve cohortstudie voor om pilootgegevens te genereren over de effectiviteit en veiligheid van sequentiële stellaire ganglionblokkades voor de behandeling van door COVID-19 veroorzaakte reukstoornissen en andere langdurige COVID-symptomen.