Sevilla Cohort van mensen met een aanzienlijk risico op hiv-infectie bij profylaxe vóór blootstelling (SeVIHPrEP)

Tot op heden maakt de beschikbaarheid van zeer actieve antiretrovirale geneesmiddelen een efficiënte en aanhoudende onderdrukking van HIV-replicatie mogelijk. Dit resulteert enerzijds in een aanzienlijk hogere levensverwachting en levenskwaliteit van personen met hiv (PLWH) en vermindert anderzijds het risico op virusoverdracht. Op basis van deze vooruitgang heeft het Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) strategieën ontwikkeld om de hiv/aids-epidemie te beëindigen door middel van preventieve instrumenten. Om het oplopen van een hiv-infectie te voorkomen, werden aanbevelingen voor het gebruik van post-expositieprofylaxe opgesteld. Deze strategie vereist echter zowel het besef dat men aan het virus is blootgesteld als de toegang tot behandeling binnen 72 uur na blootstelling, wat belangrijke beperkingen vormt wanneer het in de praktijk wordt gebracht. Om deze obstakels te overwinnen, is de afgelopen tien jaar pre-exposure profylaxe geïmplementeerd.

PrEP is een preventieve interventie die in een groot aantal gerandomiseerde klinische studies en observationele studies onder verschillende bevolkingsgroepen een significante afname van hiv-infecties heeft aangetoond. Afgezien van de preventieve voordelen, ondersteunt het bovendien de vroege diagnose van hiv en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's), wat ertoe leidde dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het gebruik ervan in 2012 aanbeveelde. Als resultaat van een complexe analyse van werkzaamheid, risico's en kosten, werd PrEP alleen aanbevolen voor personen met een aanzienlijk risico om besmet te raken. De belangrijkste vertegenwoordigers zijn mannen die seks hebben met mannen (MSM), bij wie een afname van 44%-86% van de hiv-infectie in klinische pilot-onderzoeken werd waargenomen, evenals transgendervrouwen en personen met een hiv-positieve partner. Onder degenen die dagelijks PrEP volgen, wordt het infectiepercentage bijna nul. Hoewel de meeste richtlijnen op deze modaliteit zijn gebaseerd, zijn er aanwijzingen dat MSM die minder frequent seksueel actief zijn, ook baat zou kunnen hebben bij on-demand PrEP. In vergelijking met dagelijkse PrEP, stimuleert de on-demand-modaliteit therapietrouw vanwege het gelijktijdige gebruik met de geslachtsgemeenschap.

Tot nu toe zijn de aanbevelingen van de WHO aangepast in klinische richtlijnen van meer dan 60% van de landen wereldwijd, wat een stijgende trend en veelbelovende resultaten laat zien, zoals gerapporteerd door lopende PrEP-programma's. In Spanje heeft het gebruik van PrEP op basis van tenofovir (TNF) en emtricitabine zijn voordelen aangetoond in een studie om de implementatie van PrEP in vier Spaanse settings te evalueren. Vervolgens keurde de Interministeriële Commissie voor Medische Kosten van de Spaanse regering financiële steun goed voor PrEP in specifieke risicogroepen voor HIV-besmetting zoals gedefinieerd door het Nationaal AIDS-plan (Plan Nacional sobre el SIDA, PNS) en sinds september 2019 vertegenwoordigt PrEP een integraal onderdeel van de diensten van het Andalusische gezondheidssysteem. In deze context wordt PrEP aangeboden als aanvullend preventief middel in een pakket dat tot doel heeft personen met een hoog risico op hiv-infectie te sensibiliseren om de overdrachtsketen te doorbreken en de vereiste gezondheidszorg te rechtvaardigen. In de setting van Sevilla, Andalusië (Spanje), zijn de belangrijkste kandidaten voor PrEP dus MSM met een voorgeschiedenis van soa en risicovol seksueel gedrag, waaronder een verhoogd aantal sekspartners, geen of zelden gebruik van condooms en chemsex. Dit laatste verwijst naar een relatief nieuwe trend in de MSM-gemeenschap en beschrijft het gebruik van specifieke recreatieve drugs, voornamelijk metamfetamine, mephedrone, poppers of gammahydroxybutyraat (GHB)/gammabutyrolacton (GBL) in elke combinatie of toedieningsweg, in de context van seksuele activiteit met één, maar vaak meerdere partners. Chemsex wordt in verband gebracht met risicovolle sekspraktijken en het oplopen van soa's.

Ondanks de grote belangstelling voor dit preventieve middel, zijn praktijkgegevens over PrEP-gebruik schaars, zijn de seksuele gewoonten van de gebruikers niet goed gekarakteriseerd en is er geen informatie beschikbaar voor Andalusië, en met name de regio Sevilla, waar het aantal kandidaten voor PrEP wordt geschat op meer dan 1000 volgens het Andalusische Plan tegen hiv/aids en andere soa's (Plan Andaluz frente al VIH/SIDA y otras ITS, PASIDA). Ook al zijn de primaire hiv-infecties tijdens PrEP waarschijnlijk zeldzaam tot afwezig, ze kunnen niet worden uitgesloten en hun kenmerken en klinische behandeling zijn slecht bestudeerd. Bovendien zijn er, ondanks het voordeel van PrEP, verschillende overwegingen met betrekking tot het gebruik ervan, zoals de ontwikkeling van bijwerkingen op korte of lange termijn bij gezonde mensen die antiretrovirale geneesmiddelen gebruiken, zoals in het geval van TNF, nierfunctie en botdichtheid kunnen worden beïnvloed. Een andere grote zorg is de mogelijkheid van risicocompensatie bij personen die zich door de beschermende werking van PrEP minder kwetsbaar voelen. Dit zou zich kunnen manifesteren in een verschuiving van seksuele gewoonten naar risicovol gedrag en/of een toename van het aantal sekspartners dat comfortabel kan worden bereikt terwijl het anoniem blijft, gezien de sociale netwerken die tegenwoordig voor dit doel zijn ontworpen. Bijgevolg zouden overdracht van andere soa's, onbedoelde zwangerschappen en resistentie tegen TNF bij primaire hiv-infectie worden bevorderd. Studies onder reële omstandigheden, waaronder frequente en gedetailleerde monitoring, zijn hard nodig om kennis te vergaren over de mogelijke impact van PrEP op de gebruikers, rekening houdend met mogelijke veranderingen in levensstijl veroorzaakt door de voortdurende evolutie van de samenleving en sociale media, zoals dating toepassingen. In feite is er onlangs in Madrid melding gemaakt van een verandering in het sociale profiel van MSM die pas gediagnosticeerd zijn met een hiv-infectie, wat de noodzaak ondersteunt om de karakterisering en motorisering van degenen die deelnemen aan PrEP-programma's te verbeteren.

Om dit probleem op te helderen, zijn nauwkeurige gegevens nodig van een populatie die PrEP gebruikt onder reële omstandigheden, met een strak geplande follow-up en goed gekarakteriseerde (socio-)demografische parameters, seksueel gedrag en soa.