Effectiviteit van gepersonaliseerde surveillance en nazorg voor borstkanker (NABOR)

1. Behandeling van proefpersonen: gepersonaliseerde follow-up Gepersonaliseerd Surveillance Plan (PSP): Rondom het eerste surveillance mammogram (d.w.z. één jaar na het einde van de behandeling) wordt het gepersonaliseerde surveillanceplan (PSP) gegenereerd door middel van de PSP-keuzehulp, genaamd de ' Keuzehulp bij borstkankersurveillance' (16). Deze hulp omvat de INFLUENCE-tool 3.0, die een vervolg is op de INFLUENCE-tool 2.0 (15) en die tijdens dit project zal worden ontwikkeld. Vergeleken met INFLUENCE 2.0 zal INFLUENCE 3.0 bovendien patiënten omvatten die neoadjuvante therapie ondergaan, een bredere populatie dan INFLUENCE 2.0 (inclusief patiënten die neoadjuvante therapie hebben ondergaan) en zal een recentere populatie omvatten om meer eigentijdse risicoschattingen te bieden die toepasbaar zijn in een bredere bevolking. Tijdens een polikliniekbezoek, rond het eerste surveillance mammogram (d.w.z. ongeveer een jaar na de diagnose) wordt de INFLUENCE 3.0-voorspellingstool, als onderdeel van de PSP-keuzehulp, ingevuld door de HCP (d.w.z. chirurgisch oncoloog of verpleegkundig specialist) en patiënt samen door patiënt-, tumor- en behandelkenmerken in te vullen. Het geschatte persoonlijke risico wordt aan de patiënt uitgelegd en samengevat in een folder waarin ook de mogelijke opties voor de patiënt worden uiteengezet (bijv. jaarlijks of minder frequent mammogram, duur van de follow-up, hoe het resultaat van het mammogram moet worden afgeleverd). De patiënt krijgt een persoonlijk account waarmee ze thuis de PSP-keuzehulp kan invullen die informatie geeft over verschillende surveillancemogelijkheden en een waardeverhelderingsoefening om de patiënt inzicht te geven in haar persoonlijke behoeften en voorkeuren. Dit helpt de patiënt om de voor- en nadelen van de verschillende opties af te wegen. Een samenvattend blad op basis van de antwoorden van patiënten, gecombineerd met het resultaat van het eerste surveillancemammogram, wordt gebruikt bij het volgende consult om gezamenlijk beslissingen te nemen over een persoonlijk surveillanceplan (PSP).

   Gepersonaliseerd Nazorgplan (PAP): Ter ondersteuning van de totstandkoming van dit PAP wordt gebruik gemaakt van een patiëntenkeuzehulpmiddel (PtDA), dat de behoeften van patiënten in kaart brengt, informatie biedt en een overzicht geeft van de behoeften en voorkeuren van patiënten met betrekking tot het nazorgtraject. De inhoud van deze PtDA wordt ontwikkeld in vijf cocreatiesessies met een multidisciplinair team van onderzoekers, patiëntenvertegenwoordigers en zorgverleners. Allereerst zullen behoefteonderzoeken onder patiënten en zorgverleners worden uitgevoerd, waarvan de resultaten dienen als input voor de inhoud van de PtDA. Deze inhoud wordt door het team kritisch herzien en herschreven tot taalniveau B1 (Common European Framework of Reference for Languages). De bruikbaarheid wordt getest, bestaande uit hardopdenksessies met patiënten en telefonische interviews met zorgprofessionals.

   Tijdens nazorgconsult(en) in het eerste jaar na beëindiging van de behandeling van de patiënt zal de HCP (i.e. verpleegkundige of verpleegkundig specialist) introduceert de PtDA bij de patiënt. Vervolgens gaan patiënten naar de online PtDA om een ​​indicatiestelling in te vullen en informatie te krijgen over mogelijke effecten van borstkanker, beschikbare opties en keuzes die zij heeft met betrekking tot haar nazorgtraject en beschikbare middelen voor hulp en ondersteuning. Patiënten kunnen opties afwegen en voorkeuren en overwegingen invullen. Zodra patiënten de PtDA hebben ingevuld, wordt er automatisch een overzichtsblad gemaakt met een overzicht van door de patiënt gemelde behoeften, voorkeuren en overwegingen, dat kan worden gebruikt als basis voor definitieve besluitvorming over de PAP in overleg met hun zorgverlener . Deze besluiten vormen het PAP, waarin hoogstwaarschijnlijk besluiten over de organisatie van de nazorg (bijv. verdere ondersteuning of doorverwijzing, wijze van contact, betrokken zorgverleners) en signalen om zorg te zoeken en contactgegevens. Omdat de behoefte van patiënten in de loop van de tijd kan variëren, kan de zorgverlener tijdens het nazorgtraject de PtDA meerdere keren introduceren. Ook kan het PAP tijdens het nazorgtraject opnieuw worden geëvalueerd en aangepast, afhankelijk van de noden van de patiënt en de afgesproken contactfrequenties.

2. Berekening van de steekproefomvang: de steekproefomvang werd geschat met behulp van een door de gebruiker geschreven script voor mITS-ontwerpen in het softwareprogramma Statistical Analysis System (SAS). Aangezien er twee primaire parameters zijn, wordt een Bonferroni-correctie gebruikt om te corrigeren voor meervoudige tests en wordt het statistische significantieniveau daarom ingesteld op alfa=0,025 (tweezijdig). De effecten die de onderzoekers willen meten zijn een verschil van 1,52 op de Cancer Worry Scale (CWS; bereik 6-24) en een verschil van 4,8 op de EQ-VAS-score (bereik 0-100), die deel uitmaakt van de EQ- 5D. Deze beslissing is gebaseerd op het doel om een ​​klein tot matig verschil van 0,4 keer de standaarddeviatie te detecteren, wat in eerdere studies ongeveer 3,8 was voor de CWS-score en 12 voor de EQ-VAS-score. Vanuit klinisch oogpunt is een verschil van 1,52 op de CWS relevant om de effectiviteit van gepersonaliseerde follow-up in te schatten: zelfs een kleine afname van kankerzorgen kan leiden tot een verbeterde kwaliteit van leven. Een verschil van 4,8 op de VAS-score wordt ook als klinisch relevant beschouwd. Tussen de eerste twee metingen binnen één ziekenhuis wordt een correlatie verwacht van 80% en deze correlatie zal naar verwachting dalen tot 50% bij vergelijking van de eerste met de laatste meting. Daarnaast wordt uitgegaan van een intraklassecorrelatiecoëfficiënt van 0,15. Rekening houdend met 25% loss-to-follow-up zal elk ziekenhuis vier patiënten per periode van drie weken moeten includeren om een ​​verschil van 1,52 op de CWS-score en 4,8 op de VAS-score met 84% te detecteren. De totale inclusieduur per ziekenhuis is 26 periodes (78 weken of ongeveer 18 maanden), wat neerkomt op een aantal van 104 patiënten per ziekenhuis en een studiepopulatie van N=1.040.

3. Statistische analyses: Een overzicht van de demografische en klinische kenmerken wordt gegeven aan de hand van beschrijvende statistieken. Continue gegevens worden uitgedrukt als een gemiddelde met de standaarddeviatie (SD), of het interkwartielbereik (IQR), indien van toepassing. Categorische gegevens worden uitgedrukt als frequenties (%). Alle vragenlijsten worden geanalyseerd in overeenstemming met de bijbehorende handleiding. Zelf samengestelde vragen (bijv. gepercipieerde kans op recidief, aangepaste vragen uit de CQ-Borstindex, demografische gegevens) worden per item geanalyseerd.

   Om de effectiviteit van gepersonaliseerde surveillance en nazorg te beoordelen, zullen alle uitkomstparameters worden vergeleken tussen de groepen huidige zorg en gepersonaliseerde zorg. Tijdreekspatronen zullen voor en na personalisatie worden gevisualiseerd om mogelijke verandering in het patroon na implementatie van de personalisatie te beoordelen, voor elk ziekenhuis afzonderlijk en gecombineerd. Zo kunnen de onderzoekers eventuele onderliggende trends, seizoenspatronen en uitschieters opsporen.

   Om de verandering in niveau en helling geassocieerd met de personalisatie te testen en om te controleren op andere (verstorende en algehele trend) effecten, zullen gesegmenteerde regressieanalyses worden gebruikt waarin stuksgewijs regressielijnen worden aangepast aan elk segment van tijdreeksen, waardoor elk segment verschillende trends. Om de correlatie tussen herhaalde metingen te corrigeren, zullen residuplots tegen de tijd visueel worden onderzocht, die bovendien statistisch kunnen worden getest met behulp van de Durbin-Watson-statistiek. Autocorrelatie zal dus worden gecorrigeerd door de autocorrelatieparameter op te nemen in het gesegmenteerde regressiemodel. Intention-to-treat-analyses worden uitgevoerd om de effectiviteit van gepersonaliseerde opvolging van de uitkomsten van de vragenlijsten in te schatten. De Bonferroni-correctie wordt gebruikt om aan te passen voor meerdere tests.

   Patiënten die tijdens de overgangsfase zijn opgenomen, worden geanalyseerd als huidige zorg of gepersonaliseerde zorg, afhankelijk van of PSP en PAP werden toegepast. Er zullen sensitiviteitsanalyses worden uitgevoerd met en zonder de geïncludeerde patiënten tijdens de overgangsperiode, aangezien er verschillen kunnen zijn tussen zorgverlening tijdens en na de overgangsfase.

   In het geval van ontbrekende gegevens, zullen de onderzoekers het percentage uitval en vermissing registreren op elk follow-uptijdstip. Indien nodig zal er meervoudige imputatie worden uitgevoerd (als aan de aannames voor deze techniek wordt voldaan) om een ​​nauwkeurige analyse te garanderen. Daarna zullen meta-analyses worden uitgevoerd om het gemiddelde interventie-effect per patiëntengroep over alle ziekenhuizen en het totale effect over alle patiëntengroepen en ziekenhuizen te evalueren.

   Er zal een kosteneffectiviteits- en kostenutiliteitsanalyse worden uitgevoerd waarbij de kosten en effecten van "gepersonaliseerde nazorg" versus "gebruikelijke zorg" worden vergeleken, waarbij gebruik wordt gemaakt van een tweejarige (studiegebaseerd; gebaseerd op gegevens uit de huidige studie) en levenslange (modelgebaseerd; op basis van het onderzoek en extrapolaties aan de hand van gegevens uit de literatuur) tijdshorizon. Er zal informatie worden afgeleid over de impact van gepersonaliseerde nazorg op kankerzorgen, kwaliteit van leven, zorgkosten en (verschuiving in) middelen.

   Directe zorgkosten op basis van activiteiten uit de EPD's (bijv. aantal mammografieën, consulten) worden vermenigvuldigd met kosten beschreven in 'Benchmark kosten vanuit Nederland' of van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Voor de kosten van de interventies (beslissingsondersteunende tools) zal een activity-based costing methode worden uitgevoerd voor de ontwikkeling, het gebruik en het onderhoud van de beslissingsondersteunende platforms. Indirecte kosten die in aanmerking worden genomen zijn zorgconsumptie buiten het ziekenhuis en gezondheidsgerelateerde productiviteitsverliezen. Productiviteitsverliezen zullen worden berekend door middel van de wrijvingskostenmethode, volgens de richtlijnen van de International Society of Pharmaco-economical Organization and Research (ISPOR).

   De kosteneffectiviteit zal worden uitgedrukt in incrementele kosten per patiënt met een klinisch relevante verbetering op de CWS als primaire uitkomst van de NABOR-studie. De kostenutiliteit zal worden uitgedrukt in incrementele kosten per gewonnen kwaliteitsgecorrigeerde levensjaren (QALY's), verkregen uit de EQ-5D-5L (inclusief de VAS). De gevolgen op lange termijn zullen worden gebaseerd op zowel de onderzoeksresultaten als de literatuur om de patiëntuitkomsten te extrapoleren voor een levenslange tijdshorizon.

   De kosteneffectiviteitsanalyse wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor economische evaluaties van het Zorginstituut Nederland (ZIN).

4. Omgaan met gegevens

Gegevensbronnen voor ons onderzoek:

• NCR (Nederlandse Kankerregistratie): gegevens (bijv. patiënt-, tumor- en behandelingskenmerken) zijn reeds verzameld en maken deel uit van de algemene gegevensverzameling van de NCR
• Aanvullende patiëntgegevens uit het EPD: verzameld tijdens het project
• PROFILES: een gegevensregistratie die tijdens het project antwoorden op vragenlijsten verzamelt. Verwerking van gegevens: Voor het verkrijgen van de gegevens uit het NCR, aanvullende patiëntgegevens uit het EPD en antwoorden op vragenlijsten via PROFILES, zullen de studiedeelnemers Geïnformeerde toestemming geven. Registratie vindt plaats via het PROFILES-register. Voor het versturen van vragenlijsten aan deelnemers wordt aan deelnemers toestemming gevraagd voor registratie van hun naam en e-mailadres of postadres in het PROFILES-register. Om antwoorden op vragenlijsten later te kunnen combineren met gegevens uit het NCR en het EPD, heeft de PROFILES-registratie ook hun patiëntnummer en geboortedatum nodig. Tevens wordt aan deelnemers toestemming gevraagd voor registratie van hun patiëntnummer en geboortedatum in het PROFILES-register. Nadat de patiënt geïnformeerde toestemming heeft ondertekend, registreert de zorgverlener de patiënt in PROFIELEN. Zorgverleners kunnen de persoonsgegevens en het volgnummer verkrijgen in het PROFILES-register, maar hebben geen toegang tot de antwoorden op vragenlijsten.

Toegankelijkheid van gegevens: Alle verzamelde gegevens zijn patiëntgegevens, deze kunnen niet openbaar worden gemaakt. Gegevens van de NCR en aanvullende EPD-gegevens kunnen worden opgevraagd, een lokale privacycommissie beoordeelt verzoeken. PROFILES-gegevens (d.w.z. antwoorden op vragenlijsten) kunnen ook worden opgevraagd en indien nodig worden gekoppeld aan NCR-gegevens.